Terveysvakuutusvaatimuksen kieltäminen

Saatat joutua vastaan ​​sairausvakuutusvaatimuksen epäämiseen, kun käytät lääketieteellistä palvelua. Onneksi reitit ovat käytettävissä riita-asioiden kiistämiseen, mukaan lukien saada apua hallitukselta monissa valtioissa.

Yleensä kannattaa torjua kieltosi. Joskus vakuutuksenantaja luovuttaa ja maksaa vaatimuksenne välttääksesi muutoksenhakumenettelyn kustannukset. Joskus protestit paljastavat ja palauttavat vakuutusyhtiön tekemän virheen. Ja usein näiden kahden yhdistelmä johtaa ainakin osittaiseen maksuun.

ennaltaehkäisy

Paras tapa välttää vaateongelma on välttää kiista ensin.

Tämä vie vähän työtä: sinun täytyy lukea politiikka ja ymmärtää, mitä se kattaa - ja ei kata - ennen hoidon aloittamista. Kiinnitä erityistä huomiota menettelyihin ja hoitoihin, jotka edellyttävät vakuutusyhtiön etukäteen antamaa hyväksyntää. Jos et saa hyväksyntää etukäteen, hoitoasi ei ehkä peitä.

Ilmoita lääkärillesi, mitä käytäntösi koskee, ja yritä varmistaa, että hän tietää, milloin etukäteen vaaditaan hyväksyntää. Lääkäri käsittelee monia potilaita ja sairausvakuutusyhtiöitä, joten et voi odottaa, että hän tuntee terveydentilaan liittyvän suunnitelmasi niin kuin hän on sairaushistoriaasi.

Jos olet rekisteröitynyt PPO: han tai HMO: hun, varmista, että ymmärrät terveyttä koskevan suunnitelmasi verkko-operaattorien käytöstä. Jos olet HMO: ssa, sinua ei peitä HMO-verkon ulkopuolella oleviin terveyteen liittyviin palveluihin, ellei tarvita jonkinlaista menettelyä, jota ei ole saatavilla verkossa. Sinun täytyy saada etukäteen HMO: n hyväksyntä tällaisille palveluille. Sama koskee PPO: ta, voit todennäköisesti mennä verkon ulkopuolelle, mutta sinulla on huomattavia kustannuksia.

Jos politiikassasi on jotain, jota et ymmärrä, soita terveyssuunnitelman asiakaspalveluun ja kysy selitystä.

Kun olet hakenut vaatimuksen tai olet pyytänyt hoidon ennakkohyväksyntää, pidä kaikki kirjanpitäjän laskut, etuuksien selitykset vakuutuksenantajalta ja kaikki muut kirjeenvaihdot - kansiossa tai paperilla leikattuna yhdessä, niin voit tarkistaa ne yhdellä silmäyksellä, jos se ilmenee.

Jos vaatimus on evätty

Aloita tarkistamalla paperityötiedosto. Soita sitten terveyssuunnitelman asiakaspalvelulinja. Usein virheelliset kieltäytymiset voidaan selvittää tällä tasolla. Muista ottaa muistiinpanoja kaikista puhelinkeskusteluista, mukaan lukien puhelun päivämäärä ja kellonaika, niiden ihmisten nimet, joille puhut ja mitä keskusteltiin.

Muodolliset valitukset

Jos puhut asiakaspalvelun edustajan kanssa, voit joutua kärjistymään viralliseen kirjalliseen valitukseen.

Vakuutussopimuksessa hahmotellaan paperit, joita terveystavoitteesi edellyttää. Voit odottaa antavan paljon tietoa kirjallisesti, mukaan lukien laskut, terveydenhuollon tarjoajan nimen, osoitteen ja puhelinnumeron sekä lääkärisi lausunnon siitä, miksi hoito oli tai tulee olemaan tarpeen.

Monissa terveyssuunnitelmissa on useita vaiheita valitusprosessissa. Jos ensimmäinen valitus hylätään, sinulla on todennäköisesti ylimääräisiä valituksia. Koko valitusprosessi on esitettävä terveyssuunnitelmasta saamassasi etuja koskevassa kirjasessa.

Riippumattomat arviot

Monissa valtioissa voit pyytää valtion vakuutusasiamiehen toimistoa suorittamaan riidan riippumattoman tarkastelun. Tämä vaihe tehdään yleensä sen jälkeen, kun olet käynyt läpi terveyttä koskevan suunnitelmasi sisäiset muutoksenhakuprosessit.

Jos haluat tietää itsenäisestä tarkastelusta, tarkista terveyssuunnitelman etuja koskeva esite (jota kutsutaan joskus nimellä "Kattavuus"), joka joissakin valtioissa on velvollinen ilmoittamaan terveyssuunnitelman jäsenille terveyssuunnitelman ulkopuolisista muutoksenhakuvaihtoehdoista. Toinen tärkeä resurssi on valtion vakuutusosasto tai virasto.

välimiesmenettely

Jotkut terveyssuunnitelmat tarjoavat välimiesmenettelyä, jossa riippumaton kolmas osapuoli tarkastelee riitaa ja suosittelee lopputulosta. Riippuu siitä, onko välimiehen päätös sitova, riippuu valtiosta ja terveyssuunnitelmasta.

Jos välimiesmenettelyä tarjotaan työnantajan tarjoaman terveyssuunnitelman mukaisesti, liittovaltion laki sanoo, että sitä ei voi veloittaa sen käytöstä.

Järjestä ja pysy

Mitä enemmän tietoa sinulla on, sitä todennäköisemmin voitat vaatimuksensa hylkäämisen. Luo paperirata pitämällä seuraavat tiedot:

• sairausvakuutussopimuksessasi
• kopiot terveyssuunnitelmastasi
• kopiot kaikista terveyttä koskevan suunnitelmasi välisestä kirjeenvaihdosta tai terveydenhuollon tarjoajan (kuten lääkärisi, sairaalasi tai laboratorionne) ja terveyssuunnitelman välillä
• yksityiskohtaiset muistiinpanot keskusteluista terveyssuunnitelman kanssa
• kopiot kirjeenvaihdosta valtion vakuutusosaston kanssa

Jos saat sairausvakuutuksen työnantajan kautta, keskustelkaa vaateesi tilanteesta yrityksen etuuksien johtajalla, jolla saattaa olla jonkin verran vipuvaikutusta terveystavoitteeseesi.

Lisää tietoa

Kaiser-perheen säätiö tarjoaa kunkin valtion ulkoisen arvioinnin prosessin.

Voit myös saada lisätietoja valtion sairausvakuutusosastolta.

Tämän artikkelin tekijä on Bend, Ore, freelance-kirjailija David Fisher, kirjoittamisen ja muokkaamisen lisäksi hän on työskennellyt taloudellisena neuvonantajana ja vakuutussopimuksissa useissa valtioissa.