Syyt sairausvakuutusvaatimuksen kieltämiseen

Sairausvakuutus tapahtuu, kun sairausvakuutusyhtiö kieltäytyy maksamasta jotain.

Vakuutuksenantaja voi myös kieltäytyä maksamasta hoidosta, testistä tai menettelystä sen jälkeen, kun olet tehnyt sen tai kun etsit ennakkolupaa ennen kuin olet saanut terveydenhuollon palvelun.

Miksi sairausvakuutusyhtiöt kieltävät kieltämisen

On olemassa kirjaimellisesti satoja syitä, joiden vuoksi terveyssuunnitelma voi kieltää maksun terveydenhuollon palvelusta. Jotkut syyt ovat yksinkertaisia ​​ja suhteellisen helppo korjata, jotkut niistä ovat vaikeampia käsitellä.

Yleisiä syitä sairausvakuutuksen kieltämiseen ovat:

• Paperityöt. Esimerkiksi lääkärisi vastaanotti John Q. Public -vaatimuksen, mutta vakuutuksenantajasi olet listannut John O. Publiciksi.
• Vakuutuksenantaja uskoo, että pyydetty palvelu ei ole lääketieteellisesti tarpeellinen. Tähän on kaksi syytä:

1. Et todellakaan tarvitse pyydettyä palvelua.
2. Tarvitset tätä palvelua, mutta et ole vakuuttanut sairausvakuutusyhtiötäsi. Ehkä sinun on annettava lisätietoja siitä, miksi tarvitset pyydettyä palvelua.

• Vakuutuksenantaja haluaa, että kokeilet toista, yleensä halvempaa vaihtoehtoa. Tässä tapauksessa monta kertaa pyydetty palvelu hyväksytään, jos yrität ensin halvempaa vaihtoehtoa ja se ei toimi.
• Pyydetty palvelu ei ole katettu etu. Tämä on tavallista esimerkiksi kosmeettisessa kirurgiassa tai hoidoissa, joita FDA ei ole hyväksynyt.
• Terveyssuunnitelma ei hyväksy palvelua, jos se on kyseisen terveydenhuollon tarjoajan antama, mutta hyväksyy palvelun, jos käytät toista palveluntarjoajaa. Tässä tapauksessa palvelu voidaan hyväksyä, jos valitset toisen terveydenhuollon tarjoajan. Vaihtoehtoisesti voit yrittää vakuuttaa vakuutusyhtiölle, että valitsemasi palveluntarjoaja on ainoa palveluntarjoaja, joka pystyy tarjoamaan tätä palvelua.
• Väitteen tai ennakkolupahakemuksen mukana toimitettuja tietoja ei ole riittävästi. Esimerkiksi olet pyytänyt jalkasi MRI: tä, mutta lääkärisi toimisto ei lähettänyt mitään tietoa siitä, mikä oli jalkasi väärässä.
• Et noudattanut sääntöjä. Oletetaan, että terveyssuunnitelmasi edellyttää, että saat ennakkoluvan tietylle ei-hätätestaukselle. Sinulla on testi suoritettu saamatta ennakkolupaa vakuutuksenantajalta. Vakuutuksenantajalla on oikeus kieltäytyä maksamasta kyseistä testiä, vaikka tarvitsisit sitä todella, koska et noudattanut terveyssuunnitelman sääntöjä.

Mitä tehdä kieltäytymisestä

Ovatko terveyssuunnitelmasi kieltäytyneet jo saamastasi palvelupyynnöstä tai se kieltää ennakkolupahakemuksen, epääminen on turhauttavaa. Jos saat ennakkoluvan epäämisen, saatat ajatella, että et saa käsittelyä, testiä tai menettelyä. Mieti uudelleen.

Epäonnistuminen ei tarkoita, että sinulla ei ole sallittua kyseistä terveydenhuollon palvelua. Sen sijaan se tarkoittaa vain sitä, että vakuutuksenantaja ei maksa sitä. Jos olet valmis maksamaan siitä itsellesi, olet varma, että sinulla on mahdollisuus saada terveydenhuollon palvelu viipymättä.

Jos et voi varaa maksaa taskusta, tai jos et halua, kannattaa ehkä tutkia kieltäytymisen syytä nähdäksesi, voitko saada sen kumoamaan. Tätä prosessia kutsutaan kiistäväksi kieltämiseksi.

Kaikissa terveyssuunnitelmissa on prosessi, jolla kiistetään kieltäminen. Tämä prosessi kuvataan saamiesi tietojen yhteydessä, kun ilmoitat, että vaatimus tai ennakkolupahakemus on evätty. Noudata terveyttä koskevan suunnitelmasi valitusprosessia huolellisesti. Pidä hyvät tiedot kaikista tekemistäsi vaiheista, kun otit sen, ja kuka puhui, jos teet asioita puhelimessa.

Jos et pysty ratkaisemaan ongelmaa työskentelemällä sisäisesti terveyssuunnitelmassasi, voit pyytää ulkopuolista tarkastelua kieltäytymisestä. Tämä tarkoittaa sitä, että valtion virasto tai muu neutraali kolmas osapuoli tarkistaa vaatimuksen epäämisen.