Miten ennakkolupa toimii

Ennakkolupa on vaatimus, jonka lääkärisi saa terveydenhuollon tarjoajalta ennen määrätä tietty lääkitys sinulle tai tietyn toimenpiteen suorittamiseksi. Ilman tätä etukäteen antamaa hyväksyntää sairausvakuutuksen tarjoajasi ei välttämättä tarjoa lääkkeitä tai hoitoa, vaan jättää sinut kattamaan osan tai kaikki kustannukset taskusta.

Miksi sairausvakuutusyhtiöt vaativat ennakkolupaa?

On olemassa useita syitä, joiden vuoksi sairausvakuutuksen tarjoaja edellyttää ennakkolupaa. Sairausvakuutusyhtiö käyttää ennakkolupavaatimusta terveydenhuollon kustannusten säilyttämiseksi. Se haluaa varmistaa, että:

• Palvelu tai lääke, jota pyydät, on todella lääketieteellisesti tarpeellinen.
• Palvelu tai lääke noudattaa ajantasaisia ​​suosituksia lääketieteellisestä ongelmasta, jota käsittelet.
• Lääke on taloudellisin hoitovaihtoehto, joka on käytettävissänne. Esimerkiksi lääkeainetta C (halpa) ja lääkeainetta E (kallis) molemmat käsittelevät tilaa. Jos lääkäri määrää lääkkeestä E, terveystavoitteesi saattaa haluta tietää, miksi huume C ei toimi yhtä hyvin. Jos voit osoittaa, että lääke E on parempi vaihtoehto, se voi olla ennalta hyväksytty. Jos ei ole mitään lääketieteellistä syytä, miksi lääkeainetta E valittiin halvemmalla lääkkeellä C, terveyssuunnitelma voi kieltäytyä hyväksymästä Drug E.
• Palvelua ei kopioida. Tämä on huolenaihe, kun hoitoon osallistuu useita asiantuntijoita. Esimerkiksi keuhkosairaalasi voi tilata rintakehän CT-skannauksen, mutta ei ymmärrä, että sinulla oli vain kaksi viikkoa sitten rintasyövän tilaus, jonka lääkärisi määrääsi. Tällöin vakuutuksenantaja ei anna ennalta lupaa toiselle skannaukselle, ennen kuin se varmistaa, että keuhkosairaalasi on nähnyt kaksi viikkoa sitten suorittamasi skannauksen, ja uskoo, että lisätarkistus on tarpeen.

• Jatkuva tai toistuva palvelu auttaa sinua. Jos olet esimerkiksi käyttänyt fyysistä hoitoa kolmen kuukauden ajan ja olet pyytänyt lupaa vielä kolmeksi kuukaudeksi, onko fysioterapia todella apua? Jos etsit hitaasti, mitattavissa olevaa edistystä, kolme muuta kuukautta voidaan ehkä ennalta valtuuttaa. Jos et edes tee mitään, tai jos PT todella tekee sinusta tuntuu pahemmalta, terveyssuunnitelmassasi ei ehkä ole lupaa tehdä muita PT-istuntoja, ennen kuin se puhuu lääkärisi kanssa ymmärtääkseen paremmin, miksi hän ajattelee vielä kolmea kuukautta PT auttaa sinua.

Itse asiassa lupaa edeltävä vaatimus on tapa hoitaa terveydenhuoltoa. Terveyssuunnitelmassasi on maksettu pääsy kalliisiin lääkkeisiin ja palveluihin, varmistaen, että ainoat ihmiset, jotka saavat näitä lääkkeitä tai palveluja, ovat ihmisiä, joille huume tai palvelu on tarkoituksenmukaista.

ACA (Obamacare) ja ennakkolupa

Edullinen hoitolaki, joka allekirjoitettiin vuonna 2010 lakiin (ja joka koskee Trumpin hallintoalueen kumoamista ja korvaamista), sallii vakuutusyhtiöiden enemmistön käyttää ennakkolupaa keinona valvoa kustannuksia ja varmistaa, että potilaat saavat tehokkaan hoidon.

Mutta se kieltää, että terveyssuunnitelmat eivät edellytä etukäteen lupaa nähdä OB-GYN ja antaa potilaille mahdollisuuden valita oma hoitohenkilökunta (mukaan lukien lastenlääkärit tai OB-GYN). Siinä kielletään myös terveyssuunnitelmien edellyttämä ennakkolupa hätätilanteissa sairaalassa.

Päivitetty Louise Norris.