Diagnostiikkaan liittyvä ryhmittely ja miten se toimii

DRG tai diagnostiikkaan liittyvä ryhmittely on, miten Medicare ja jotkut sairausvakuutusyhtiöt luokittelevat sairaalahoitokustannukset ja määrittävät, kuinka paljon maksetaan potilaan sairaalahoidosta. Medicare maksaa sairaalalle sairaalalle kiinteän summan potilaan DRG: n tai diagnoosin perusteella sen sijaan, että maksaisi sairaalahoitoa sairaalahoidosta kärsivälle potilaalle.

Jos sairaala kohtelee potilasta samalla kun se käyttää vähemmän kuin DRG-maksu, se tekee voittoa. Jos sairaala viettää enemmän kuin potilaaseen hoitava DRG-maksu, se menettää rahaa.

Tausta

Vuosia sitten, kun jäit sairaalaan, sairaala lähettäisi laskun Medicarelle tai vakuutusyhtiölle, joka sisälsi maksut jokaisesta Band-Aidistä, röntgenkuvauksesta, alkoholipyyhkeestä, bedpanista ja aspiriinista. joka päivä olit sairaalassa.

Tämä rohkaisi sairaaloita pitämään sinut sairaalahoidossa mahdollisimman pitkään ja tekemään niin paljon kuin mahdollista sairaalasi aikana. Mitä kauemmin olit sairaalassa, sitä enemmän rahaa sairaala teki huonehinnoista. Mitä enemmän menettelyjä olit tehnyt sairaalahoidon aikana, sitä enemmän käytit Band-Aids-, röntgen- ja alkoholipyyhkeitä.

Kun terveydenhuoltokustannukset nousivat, hallitus pyrki hallitsemaan kustannuksia ja kannustaa sairaaloita tarjoamaan hoitoa tehokkaammin. Tuloksena oli DRG. 1980-luvulta lähtien DRG: t muuttivat, miten Medicare maksaa sairaaloita.

Medicare maksaa jokaisesta sairaalasi ja jokaisesta käyttämästäsi Band-Aid-päivästä maksamalla yhden määrän sairaalahoitoon DRG: n mukaan, joka perustuu ikään, sukupuoleen, diagnoosiin ja siihen liittyviin kirurgisiin toimenpiteisiin.

Medicare-haasteet

Ajatuksena on, että jokainen DRG kattaa potilaat, joilla on kliinisesti samankaltaisia ​​diagnooseja ja joiden hoito vaatii saman määrän resursseja hoitoon. DRG-järjestelmän tarkoituksena on standardoida sairaalahoitoa ottaen huomioon sairaalan sijainti, potilaiden tyyppi ja muut alueelliset tekijät.

DRG-järjestelmän toteuttaminen ei ollut ilman sen haasteita. Korvausmenetelmä on vaikuttanut monien yksityisten sairaaloiden pohjaan, mikä joissakin tapauksissa ohjaa resurssejaan korkeampiin palveluihin.

Tämän estämiseksi edullinen hoitolaki (ACA) otti käyttöön Medicare-maksujärjestelmät, mukaan lukien yhdistetyt maksut ja vastuulliset hoito-organisaatiot. DRG: t ovat edelleen Medicaren sairaalan maksujärjestelmän rakenteellinen kehys.

Miten DRG-maksut lasketaan

Medicare alkaa laskemalla keskimääräiset kustannukset tarvittavista resursseista Medicare-potilaiden hoidossa tietyssä DRG: ssä. Tätä peruskorkoa säädetään sitten useiden eri tekijöiden perusteella, mukaan lukien tietyn alueen palkkaindeksi (NYC: n sairaala maksaa korkeampia palkkoja kuin esimerkiksi Kansasissa sijaitsevassa sairaalassa). sama DRG).

Alaskan ja Havaijin sairaaloiden osalta myös DRG-peruspalkkion nonlabor-osuutta mukautetaan elinkustannuksella. DRG-peruspalkkioon tehdään myös muutoksia, jos sairaala kohtelee suurta määrää vakuuttamattomia potilaita tai jos se on opetussairaala.

DRG-kustannukset lasketaan uudelleen vuosittain ja vapautetaan sairaaloille, vakuutusyhtiöille ja muille terveydenhuollon tarjoajille Medicare- ja Medicaid-palvelujen keskusten kautta.

Esimerkki siitä, miten DRG: t toimivat

Yksinkertaistettu versio menee näin: Mr. Koff ja Flemm otettiin molemmille samaan sairaalaan keuhkokuumeen hoitoon. Mr. Koffia käsiteltiin ja vapautettiin kahden päivän kuluessa. Flemmin sairaalahoito kesti 10 päivää.

Koska Mr. Koffilla ja herra Flemmilla on sama diagnoosi, niillä on sama DRG. Tämän DRG: n perusteella Medicare maksaa sairaalalle saman määrän Koffille kuin Flemmille, vaikka sairaala käytti Flemmille enemmän rahaa 10 päivän huolenpitoon kuin kahden päivän hoito herra Koffille.

Kun DRG, Medicare maksaa sairaalahoitoon perustuvan diagnoosin perusteella, jota potilas sai sairaalahoitoon, ei perustuen siihen, kuinka paljon sairaala oli hoitanut potilasta, kuinka kauan potilas sairaalahoito tai kuinka paljon sairaala käytti hoitoa potilaasta.

Herra Koffin tapauksessa sairaala on voinut tehdä pienen voiton. DRG-pohjainen maksu oli luultavasti hieman suurempi kuin Koffin kahden päivän oleskelun todellinen hinta.

Flemmin tapauksessa sairaala menetti todennäköisesti rahaa. Se maksoi sairaalalle varmasti enemmän hoitoa herra Flemmille 10 päivän ajan kuin sen saama DRG-maksu.

DRG: n vaikutus terveydenhuoltoon

DRG-maksujärjestelmä rohkaisee sairaaloita tehostamaan potilaiden hoitoa ja poistaa sairaaloiden kannustimen potilaiden ylihoitoon. Tämä on kuitenkin kaksiteräinen miekka, koska sairaalat ovat nyt innokkaita purkaamaan potilaita mahdollisimman pian ja heitä syytetään joskus potilaiden purkamisesta kotiin ennen kuin ne ovat riittävän terveitä kotiin turvallisesti.

Medicarella on käytössä säännöt, joissa rangaistaan ​​sairaalaa, jos potilas otetaan uudelleen käyttöön samaa diagnoosia 30 päivän kuluessa. Tämän tarkoituksena on estää varhainen purkautuminen, käytäntö, jota käytetään usein vuoteen käyttöasteen nousuun.

Lisäksi joissakin DRG-sairaaloissa sairaalan on jaettava osa DRG-maksusta kuntoutuslaitokseen tai kotiin terveydenhuollon tarjoajaan, jos se laskee potilaan sairaalahoitolaitokseen tai kotiterveyden tukeen.

Koska potilas voidaan vapauttaa sairaalasta nopeammin sairaalahoitolaitoksen tai kotiterveydenhuollon palveluiden avulla, sairaala haluaa tehdä niin, koska se on todennäköisempää hyötyä DRG-maksusta. Medicare kuitenkin vaatii sairaalaa jakamaan osan DRG-maksuista sairaanhoitolaitoksen tai kotiin terveydenhuollon tarjoajan kanssa näiden palveluiden aiheuttamien lisäkustannusten korvaamiseksi.

Miten DRG määrittää, mitä sairaala on maksettu