American Health Care Act: Kuka menettäisi kattavuuden?

Tammikuussa 2017 kongressi hyväksyi talousarviota koskevan päätöslauselman, jossa kongressikomiteat kehottivat laatimaan sovittelulainsäädännön, jolla kumottaisiin edulliseen hoitolakiin (ACA, jota kutsutaan yleisesti myös nimellä Obamacare). Tämä prosessi huipentui 6. maaliskuuta, kun kaksi House-komiteaa (Ways and Means, Energy and Commerce) julkisti lainsäädännön, joka on yhteisesti nimeltään American Health Care Act (AHCA). Laki otettiin virallisesti käyttöön parlamentissa 20. maaliskuuta.

Lainsäädäntöprosessin läpi tapahtuneen kallioisen matkan jälkeen AHCA hyväksyi parlamentin 4. toukokuuta äänestyksellä 217-231. Se oli tarpeen 216, joten se oli hyvin kapea voitto. Demokraatit yhdistettiin vastustamaan lakiehdotusta, ja 20 republikaanien edustajaa liittyi niihin äänestyksessä tätä toimenpidettä vastaan.

AHCA on lyhyempi, paljon vähemmän monimutkainen säädös kuin ACA: lla, mutta se johtuu siitä, että se on sovintoasiakirja, jossa voidaan käsitellä vain asioita, jotka vaikuttavat suoraan liittovaltion talousarvioon. Sovitteluasiakirjat ovat todistusvoimaisia, joten ne voivat siirtää senaatissa yksinkertaisella enemmistöllä sen sijaan, että he tarvitsisivat 60 ääntä. Mutta ne ovat paljon rajoitetumpia kuin lainsäädäntö, joka kuuluu filibusteriin.

Kaiser Family Foundationilla on erinomainen yhteenveto AHCA: sta ja työkalu, jonka avulla voit verrata AHCA: ta ACA: n ja muiden äskettäin käyttöönotettujen lakien kanssa.

Kongressin budjettitoimisto Pisteet Bill

Kongressin budjettitoimisto (CBO) julkaisi 13. maaliskuuta AHCA: n alustavan analyysin, jossa arvioitiin, että lain säätäminen lisäisi vakuuttamattomien henkilöiden määrää Yhdysvalloissa 24 miljoonalla seuraavan vuosikymmenen aikana.

CBO on puolueeton toimisto, jonka tehtävänä on lajitella matematiikka, joka liittyy lainsäädäntöön. Republikaanien lainsäätäjät työskentelivät luottoluokitukseltaan AHCA: n käyttöönoton jälkeisinä päivinä, mutta ilman CBO: n panosta ei todellakaan ole mitään keinoa laillisesti arvioida laskun vaikutusta, koska lainsäätäjien ja heidän henkilöstönsä arviot olisivat todennäköisesti poliittisten puolueellisuus.

Kun CBO-pisteet saatiin saataville, AHCA oli jo läpäissyt House Ways and Means -komitean ja House Energy and Commerce -komitean. molemmat valiokunnat olivat hyväksyneet laskun ilman mitään tietoja CBO: lta. Talousarvion valiokunnan kuuleminen AHCA: sta tuli kaksi päivää CBO-pisteytyksen julkaisemisen jälkeen, joten kysymys siitä, kuinka monta ihmistä menettäisi kattavuuden, oli osa keskustelua kyseisessä valiokunnassa.

23.3. CBO sai AHCA: n jälleen kerran, jotta se vastaisi lisättyä tarkistusta, mutta huhtikuussa ja toukokuussa lisättiin kolme muuta tarkistusta (joita kuvataan jäljempänä yksityiskohtaisemmin). Koska äänestys oli nopeaa, parlamentti ei odottanut CBO: n saamaan lopullisen laskun ennen äänestystä.

Lopulta AHCA: n lopullisen House-version CBO-pisteet julkaistiin 24. toukokuuta, lähes kolme viikkoa sen jälkeen, kun parlamentti oli hyväksynyt lainsäädännön. Kaksi aikaisempaa arviota oli ennustanut, että vakuuttamattomien amerikkalaisten määrä kasvaisi 24 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana. Huhtikuussa ja toukokuussa lisättyjen kolmen tarkistuksen sisällyttämisen jälkeen CBO arvioi, että vakuuttamattomien amerikkalaisten määrä kasvaisi 23 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana.

Huhtikuussa ja toukokuussa lisätyt tarkistukset muuttivat siis kokonaishanketta miljoonalla henkilöllä (23 miljoonaa vähemmän vakuutettuja henkilöitä vuoteen 2026 verrattuna 24 miljoonaan).Tämä johtuu ennusteesta, että 4 miljoonalla henkilöllä on AHCA: n viimeisimmän version alla työnantajan rahoittama kattavuus vuoteen 2026 mennessä (toisin kuin laskun aiempi versio), mutta 3 miljoonalla vähemmän henkilöitä on yksilöllisesti kattava.

CBO arvioi, että useammilla ihmisillä on AHCA: n viimeisimmän version mukaan työnantajan rahoittama kattavuus erityisesti siksi, että he odottavat yksittäisten markkinoiden kattavuuden vaihtoehtojen heikentyvän laadun niissä valtioissa, jotka hakevat AHCA: ta (MacArthur-muutosta) ACA: n kuluttajansuojasta. Tämän seurauksena he uskovat, että useammat työnantajat tarjoavat työntekijöilleen ryhmän kattavuutta, koska työntekijöiden vaihtoehdot ryhmittymättömillä markkinoilla ovat huonolaatuisia (valtioissa, jotka hakevat luopumista esimerkiksi äitiyden kattavuudesta ei ehkä enää ole vakio) hyötyvät yksittäisistä markkina- suunnitelmista, ja CBO: n mukaan äitiyslentäjä voi maksaa yli 1000 dollaria kuukaudessa).

23 miljoonaa menettämistä: kuka ja miksi?

AHCA: n viimeinen CBO-analyysi on 41 sivua pitkä, ja se hajoaa moniin eri aiheisiin, mukaan lukien lakiesityksen vaikutukset sairausvakuutusmaksuihin, markkinoiden vakauteen ja liittovaltion talousarvioon. Mutta keskitymme ennusteeseen, jonka mukaan 23 miljoonaa ihmistä menettäisi kattavuuden seuraavan vuosikymmenen aikana. Ketkä ovat niitä ihmisiä, ja miksi he menettävät peitonsa?

Terveyspoliittiset asiantuntijat kertoivat toistuvasti, että miljoonat ihmiset menettävät kattavuuden AHCA: n puitteissa, ja että tarkistukset, jotka on lisätty tukemaan parlamenttia, eivät parantaisi laskun kokonaisvaikutusta. Vastauksena House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) sanoi tietenkin, että vähemmän ihmisiä olisi kattava, kun ei enää ole hallituksen valtuuksia vaatia ihmisiä kattamaan. Kun sitä painostetaan, kuinka paljon muita vakuuttamattomia ihmisiä olisi AHCA: n alaisuudessa, Ryan selitti, että "se on ihmisten tehtävä", mikä osoittaa, että peittohäviöt olisivat vapaaehtoisia (eli ihmiset haluaisivat mennä ilman kattavuutta, kun yksittäiset toimeksiannot ovat eliminoitu).

Tämä on varmasti totta, joillekin ihmisille. Mutta paljon AHCA: n peittohäviöitä tapahtuisi, kun vakuutukset tulevat kohtuuttomiksi.

Seuraavassa on karkea erittely siitä, kuka ennustetaan vakuuttamattomaksi, ja miksi:

Vuonna 2017 4 miljoonaa ihmistä johtui yksilöllisen mandaatin poistamisesta

AHCA poistaisi yksilöllisen toimeksiannon, joka olisi taannehtivasti vuoden 2016 alussa. Tämän seurauksena CBO: n mukaan miljoona ihmistä (kaikki, joilla on kattavuus yksittäisillä markkinoilla, mukaan lukien pörssit) laskisi vuoden 2017 kattavuutensa vuoden puolivälissä, jos ja milloin lainsäädäntö on annettu.

Vuoteen 2018 mennessä 14 miljoonaa johtuu korkeammista palkkioista ja rangaistusten poistamisesta

Vuoteen 2018 mennessä vakuuttamattomien henkilöiden määrän kasvu (verrattuna ACA: n jatkumiseen) kasvaisi 14 miljoonaan ja vuoteen 2012 mennessä se kasvaisi 19 miljoonaan. CBO panee merkille, että suurin osa näistä henkilöistä putoaisi kattavuuteen, koska ei ole mitään valtuutusta, joka velvoittaisi heitä saamaan sen, mutta monissa tapauksissa heidän "vapaaehtoinen" siirtyminen vakuuttamattomaksi johtuisi vakuutusmaksun korotuksista.

Tämä pätee erityisesti vuonna 2020 ja sen jälkeen, kun AHCA: n verohyvitykset korvaavat ACA: n verohyvitykset (AHCA: n verohyvitykset ovat pienempiä useimmille yksityishenkilöille, erityisesti pienituloisille henkilöille, jotka ovat vähiten todennäköisesti kykeneviä kantamaan netto-palkkion lisäyksestä).

CBO ennustaa, että valtioissa, jotka haluavat luopua suunnitelmista myydä kattamatta kaikkia ACA: n keskeisiä terveyshyötyjä, ja jotta yksittäiset markkinavakuutuksenantajat voivat perustaa sairaushistorian palkkioita, kun hakijoilla on aukko kattavuudesta, palkkiot voivat tulla täysin kohtuuttomiksi ihmisille, joilla on olemassaolevia olosuhteita ja kuilu kattavuudessa.

Vuoteen 2021 mennessä 21 miljoonaa ihmistä: Medicaid Expansion Freeze toistaa suuren roolin

Vuodesta 2021 lähtien Medicaidia menettäneiden määrä ylittää yksilöllisten markkinoiden kattavuuden vähenemisen. Tästä lähtien Medicaidin omaavien henkilöiden määrän väheneminen on ylivoimaisesti suurin osa terveydenhuollon kattavien ihmisten kokonaismäärän laskua.

Tämä johtuu siitä, että AHCA jäädyttää ACA: n Medicaid-laajennuksen vuodesta 2020 alkaen. Siitä lähtien laajennettu Medicaid-ilmoittautuminen lakkaisi, mikä tarkoittaa, että lapsettomat aikuiset, joiden tulot ovat jopa 138 prosenttia köyhyystasosta, eivät enää voisi osallistua Medicaidiin, jota rahoitetaan pääasiassa liittovaltion hallitus.

Ihmiset, jotka ovat jo ilmoittautuneet laajennettuun Medicaidiin, jäävät kattamaan, mutta jos heidän tulonsa nousee yli 138 prosenttiin köyhyystasosta, mikä johtaa Medicaidin kelpoisuuden menettämiseen, he eivät voisi enää kirjautua Medicaidiin myöhemmin, vaikka heidän tulonsa laskivat jälleen.

Nykyisten ACA-sääntöjen mukaan ihmiset, jotka ovat oikeutettuja Medicaidiin, voivat ilmoittautua milloin tahansa, ja Medicaid-laajennuspopulaatiossa on suuri määrä "churnia". Esimerkiksi kausityöntekijä, jolla on tuloja, jotka vaihtelevat merkittävästi vuoden aikana, voivat olla Medicaid-tukikelpoisia osalle vuotta. Tällaista siirtymistä edestakaisin laajennetusta Medicaidista työnantajan rahoittamaan tai yksilölliseen kattavuuteen ei olisi enää sallittu AHCA: n puitteissa vuodesta 2020 alkaen.

Ajan myötä myös työnantajien rahoittaman kattavuuden vähentäminen lisääntyisi, koska ihmiset eivät halua ilmoittautua (koska ei ole yksittäistä toimeksiantoa) ja myös työnantajat, jotka eivät halua tarjota kattavuutta (koska ei olisi työnantajan toimeksiannon rangaistusta). Useimmat työnantajat tarjoaisivat todennäköisesti kattavuutta, koska näin on hyvä tapa houkutella ja säilyttää korkealaatuinen työvoima.Ja toukokuun CBO-pisteet osoittavat, että työnantajan rahoittamien suunnitelmien piiriin kuului vain 3 miljoonaa ihmistä 2026-luvulla - verrattuna 7 miljoonan pudotukseen, joka oli ennustettu laskun aiemmassa analyysissä.

Vuoteen 2025 mennessä, 23 miljoonaa, jäljellä tällä tasolla 2026

CBO arvioi, että vuoteen 2025 mennessä Yhdysvalloissa olisi 23 miljoonaa enemmän vakuuttamattomia ihmisiä kuin ACA: n ollessa paikallaan. Näin on edelleen 2026, joka on nykyisen ennusteen loppupiste.

Edellä mainittujen tekijöiden lisäksi AHCA muuntaa liittovaltion Medicaid-rahoituksen asukasta kohden tai lohko-apurahaksi vuodesta 2020 alkaen. Tämä on vastoin nykyistä avointa liittovaltion sovittelua. Tuloksena olisi kustannussäästöjä liittovaltion hallitukselle, mutta vähemmän Medicaid-rahaa valtioille ajan myötä. Korvaamiseksi valtioilla olisi mahdollisuus käyttää enemmän omaa rahaaan Medicaidille, mutta monet joutuisivat rajoittamaan tukikelpoisuutta kustannusten rajoittamiseksi.

AHCA epäonnistui alun perin, mutta herätti sen uudelleen ja parlamentti antoi sen

Kaikki demokraattiset lainsäätäjät ovat vastustaneet AHCA: ta alusta alkaen, ja lukuisat republikaanien lainsäätäjät ovat myös ilmaisseet huolensa lainsäädännöstä. Tämä sisältää maltilliset republikaanit, jotka ovat huolissaan siitä, että Medicaid-muutokset jättävät valitsijansa ilman pääsyä kohtuuhintaiseen kattavuuteen, ja se sisältää myös kaukosäädetyt republikaanit, mukaan lukien House Freedom Caucus, joka mieluummin laskuttaa ACA: n kokonaan poistavan laskun.

Talousarvion valiokunnan kuulemisen aikana AHCA: lle, joka tapahtui CBO-pistemäärän julkaisemisen jälkeen, edustaja Tom McClintock (R, Kalifornia) totesi, että AHCA: n verohyvityksiin on tehtävä muutoksia, jotta peitto olisi edullinen alhaisemmille tuloille. (Tällä hetkellä lakiesityksessä vaaditaan kiinteämääräisiä verohyvityksiä ihmisille, joiden tulot ovat enintään 75 000 dollaria, mikä tarkoittaa, että henkilö, joka ansaitsee 20 000 dollaria, saa saman tuen kuin henkilö, joka ansaitsee 70 000 dollaria).

19. maaliskuuta Speaker Ryan sanoi, että AHCA: n verohyvityksiä on mukautettava, jotta 50-vuotiaiden ja 60-vuotiaiden ihmisten saatavuus olisi edullisempi. AHCA vaatii jo suurempia verohyvityksiä vanhemmille henkilöille, mutta laki sallii myös vakuutuksenantajien periä vanhemmat enrolleesit viisi kertaa enemmän kuin nuoremmat (nykyisen 3: 1-suhdeluvun sijaan), ja tällä hetkellä ehdotetut verohyvitykset eivät olisi tarpeeksi, jotta 50- ja 60-luvuilla asuvat ihmiset olisivat riittävän edullisia matalalla ja keskitasolla.

Johtajan muutos, joka lisättiin AHCA: hun 20. maaliskuuta, oli pyrkimys saada lisää lainsäätäjiä, ja muutoksia tehtiin viime hetkellä viimeisimmässä äänestyksessä, joka oli alun perin suunniteltu maaliskuun 23. päivään, ja sen jälkeen lykättiin siihen asti, kunnes Maaliskuu 24. Se ei kuitenkaan riittänyt, ja neljän tunnin keskustelun jälkeen House-kerroksessa 24. maaliskuuta, lakiehdotus vedettiin minuuttia ennen äänestystä.

Pian sen jälkeen puhuja Ryan antoi lehdistötilaisuuden, jonka aikana hän sanoi, että ACA pysyy voimassa lähitulevaisuudessa ja että republikaanien lainsäätäjät siirtyisivät muihin esityslistaan.

Tämä tunne oli kuitenkin lyhytikäinen, ja huhtikuun ensimmäisellä viikolla lainsäädäntö palasi takaisin neuvotteluihin. Mutta House Freedom Caucuksen ja maltillisten republikaanien välillä oli merkittävä umpikuja.

Freedom Caucus haluaa sallia valtioiden poistaa ACA: n olennaiset terveyshyötyvaatimukset, ja antaa vakuutuksenantajille mahdollisuuden periä sairaita enrolleeseja enemmän kuin terveitä enrollees (tämä oli yleinen ACA: n aikana, mutta ACA kielsi tämän käytännön, jolloin hinnat vaihtelivat vain iän perusteella, postinumero ja tupakointi). Toisaalta maltilliset republikaanit huolehtivat siitä, että vakuutusyhtiöiden salliminen veloittaa enemmän sairaista hakijoista poistaisi olennaisesti ACA: n suojan ihmisille, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita, mikä on yksi ACA: n suosituimmista säännöksistä.

Kolme muutosta, jotka sisältyivät kolmannen CBO-pistemäärään

6. huhtikuuta House republikaanit esittivät AHCA: lle muutoksen (selostettiin yksityiskohtaisemmin täällä). Tarkistuksella tarkoitettaisiin, että yhdeksän vuoden (2018–2026) aikana liittovaltion rahoitusosuus olisi 15 miljardia dollaria "näkymättömän riskinjakojärjestelmän" toteuttamiseksi. Muutos on vain neljän sivun pituinen ja jättää suurimman osan CMS-asetuksiin, jotka julkaistaan ​​myöhemmin.

Mutta lähinnä se, että liittovaltion hallitus ottaisi vastaan ​​erittäin korkeat kustannushakemukset pyrkiessään vähentämään kokonaispalkkioita. Henkilöt, joilla on korkeat kustannushakemukset, jäävät samojen vakuutussuunnitelmien piiriin kuin kaikki muutkin (toisin kuin siirtyminen erillisiin riskialttiisiin ryhmiin), mutta liittovaltion hallitus joutuisi vakuuttamaan liikenteenharjoittajia, kun jäsenet tarvitsivat laajaa hoitoa. Tästä syystä "näkymätön" osa, koska jäsenet eivät näe mitään eroja niiden peitossa tai niiden vaatimusten käsittelyssä.

Myöhemmin huhtikuussa otettiin käyttöön MacArthur-tarkistus, jolla pyrittiin voittamaan House Freedom Caucuksen äänet. Tämä taktiikka toimi ja Freedom Caucus tuki AHCA: ta MacArtherin tarkistuksen lisäämisen jälkeen. Tarkistuksessa annetaan jäsenvaltioille mahdollisuus luopua joistakin ACA: n kuluttajansuojasta. Valtioissa, jotka pyytävät luopumista,

• Ihmisiä, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita ja jotka ostavat kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, voidaan periä korkeammilta palkkioilta, jotka perustuvat olemassa oleviin olosuhteisiin, jos heillä on kuilu vähintään 63 päivän kattavuudesta 12 kuukauden aikana ennen ilmoittautumista.
• ACA: n olennaiset terveyshyödyt voitaisiin määritellä uudelleen, minkä seurauksena yksityishenkilöille ja pienille ryhmille tarjotaan vähemmän lujaa kattavuutta.Koska ACA: n elinkaaren ja vuotuisten etujen enimmäismäärät sekä rajoitukset, jotka koskevat taskukustannuksia, koskevat vain välttämättömiä terveyshyötyjä, vähemmän kestävä olennainen terveyshyöty-määritelmä heikentäisi huomattavasti ACA: n kattavuuden suojaa suuressa työnantajassa oleville ihmisille ryhmämarkkinoilla.
• AHCA: n avulla vanhemmat enrollees-laitokset voidaan veloittaa jopa viisi kertaa enemmän kuin nuoremmilla henkilöillä yksittäisillä ja pienillä ryhmämarkkinoilla. AHCA: n MacArthur-muutos sallii valtioiden asettaa tason, joka on tämän tason yläpuolella (näkökulmasta ACA suojaa sen 3: 1). Mitä suurempi suhde on, sitä vanhempia enrollees veloitetaan, ja vähemmän nuorempia enrollees veloitetaan.

Toinen muutos, Uptonin tarkistus, lisättiin AHCA: hon 3. toukokuuta, illalla ennen äänestystä parlamentissa. Uptonin tarkistus oli vastaus siihen huoleen, että MacArthurin tarkistus suojaisi ihmisiä, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita.

Se tarjoaa 8 miljardia dollaria viiden vuoden aikana luopumisvaltioille, joiden avulla ne kompensoivat korkeammat kustannukset, jotka aiheutuisivat jo olemassa olevilla olosuhteilla kärsivillä henkilöillä, jotka kärsivät kattavuudesta ja tarvitsevat hankkia suunnitelman yksittäisillä markkinoilla. Tämä asetti maltilliset republikaanit tarpeeksi AHCA: n siirtyäkseen parlamenttiin, mutta on edelleen huolissaan siitä, että rahamäärä on aivan liian alhainen, jotta ihmisille, joilla on olemassaolevia ehtoja, on riittävä suoja (CBO vahvisti toukokuun analyysissaan, että 8 miljardia dollaria riittävästi).

CBO ei ollut päättänyt kolmen uuden tarkistuksen tekemistä siihen mennessä, kun parlamentti äänesti AHCA: sta. Tämä ei ollut yllättävää, koska Uptonin tarkistus lisättiin vain muutama tunti ennen äänestystä. Odotuksena oli kuitenkin, että muutettu AHCA johtaisi edelleen vakuuttamattoman verokannan dramaattiseen nousuun sen nykyisestä alimmasta alimmasta.

Tosiaan CBO arvioi, että AHCA: n muutettu versio johtaa 51 miljoonaan vakuuttamattomaan henkilöön vuoteen 2026 mennessä ja 28 miljoonaan, jos jatkamme ACA: ta.