Takauksen kattavuus ilman muuta ACA: ta

Ei ole epäilystäkään siitä, että Donald Trumpin puheenjohtajuus - kuten myös jatkuva republikaanien enemmistö kongressissa - vaikuttaa merkittävästi kohtuuhintaiseen hoitolakiin (Obamacare) ja siihen, miten sairausvakuutus toimii Yhdysvalloissa.

Mutta kun kampanjointi lupaa kumota Obamacare "ensimmäisenä päivänä", Trump tuki tätä asemaa vaalien jälkeisinä päivinä huomaten, että oli olemassa joitakin lain osia, joita hän haluaisi pitää, mukaan lukien peitto, joka on taattu. riippumatta olemassa olevista olosuhteista ja säännöksestä, jonka avulla nuoret aikuiset voivat jäädä vanhemman terveydentilaan 26 vuoteen saakka.

Itse asiassa nämä näkökohdat ovat yleisesti suosittuja ja niillä on vahva kahdenvälinen tuki, samoin kuin säännöt, jotka estävät sairausvakuutusyhtiöitä asettamasta vuotuisia tai elinikäisiä korkoja.

Mutta on olemassa muita ACA: n säännöksiä, jotka ovat paljon vähemmän suosittuja, mukaan lukien vaatimus, että kaikki amerikkalaiset - ellei niitä voida vapauttaa - säilyttävät sairausvakuutuksen tai joutuvat maksamaan verotuksen.

Nämä vähemmän suositut säännökset ovat "kumoamisen ja korvaamisen" tavoitteita, jotka kongressin republikaanit alkoivat vuoden 2017 lainsäädäntöistunnon ensimmäisellä päivällä. Ennen kuin presidentti Trump aloitti toimintansa, kongressi oli jo hyväksynyt talousarviota koskevan päätöslauselman, joka ohjasi lainsäädäntövaliokuntia laatimaan lainsäädäntöä, jotta ACA: n menoihin liittyvät osat voitaisiin kumota sovittelun avulla. Ja Trumpin ensimmäisessä työpäivänä hän allekirjoitti toimeenpanovallan, joka ohjaa liittovaltion virastoja olemaan lieviä ACA: n verojen ja seuraamusten täytäntöönpanossa.

ACA: n kumoamista ja korvaamista koskeva lainsäädäntöprosessi voisi viivästyä suurelta osin vuonna 2017, mutta jos se tapahtuu, yleinen yksimielisyys on, että mahdollisten muutosten toteuttaminen viivästyy ainakin 2018: een ja todennäköisemmin 2019: een.

Kumota

Jos kongressi hyväksyy sovittelulaskun (joka vaatii vain yksinkertaisen enemmistön ja se on todistusvoimainen), he voisivat erottaa ACA: n menoihin liittyvät säännökset. Tähän sisältyisivät esimerkiksi palkkio-avustukset, kustannusten jakamista koskevat tuet ja Medicaid-laajennus sekä työnantajan toimeksiantoon ja yksittäiseen toimeksiantoon liittyvät seuraamukset.

Sovittelulaskussa ei kuitenkaan voitaisi kumota ACA: n näkökohtia, jotka eivät liity menoihin, kuten sellainen säännös, että kaikki kattavuus on taattu, riippumatta sairaushistoriasta, ja vaatimus siitä, että kaikki yksittäiset ja pienryhmät kattavat olennaisia ​​terveyshyötyjä.

Näiden vaatimusten mukauttaminen voitaisiin tehdä säännöllisellä lainsäädännöllä, ja republikaanit ovat esittäneet useita ehdotuksia viime vuosina, mukaan lukien piirustukset heidän näkemyksiään terveydenhuollosta sekä lukuisat säädökset, mukaan lukien joitakin korvaavia laskuja, jotka otettiin käyttöön alkuvuonna vuoden 2017 lainsäädäntöistunnossa.

Ja todellakin on olemassa useita tapoja edetä Yhdysvaltojen sairausvakuutus- ja terveydenhuoltojärjestelmien uudistamiseen. Ei ole epäilystäkään siitä, että itse ACA tarvitsi muutoksia viime vuosina, mutta se oli niin poliittinen kuuma peruna, että lainsäätäjät ei voinut selvittää tapaa kehittää kompromisseja, jotka voisivat voittaa riittävät äänet.

Realistiset korvaukset

Kun se tulee Obamacaren korvaaviin pähkinöihin ja pultteihin, on olemassa joitakin haasteita, jotka kohdistuvat, jos painopiste on lakien suosittujen näkökohtien säilyttämisessä ja samalla vähemmän suosittujen säännösten poistamisessa.

Trumpin hallinnon ja kongressin republikaanien enemmistön alle on melkein taattu, että nykyinen yksityisen sairausvakuutuksen järjestelmä pysyy paikoillaan kuin siirtyminen yksittäiselle maksajalle. Tätä silmällä pitäen on keskityttävä varmistamaan, että vakuutuksenantajilla on kannustin jatkaa kattavuuden tarjoamista yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla.

Suurin osa yksityisistä sairausvakuutuksista on työnantajan rahoittamaa kattavuutta, ja se todennäköisesti jatkuu lähitulevaisuudessa: valtaosa suuryrityksistä tarjosi työntekijöilleen vakuutuksen jo kauan ennen kuin ACA pyysi heitä tekemään niin. jatkavat sitä, vaikka ACA: n työnantajan toimeksianto kumotaan; sairausvakuutus on osa kilpailuetuja, jotka työnantajat käyttävät työntekijöiden houkuttelemiseksi ja säilyttämiseksi.

Vaikka ACA muutti joitakin työnantajan rahoittaman vakuutuksen näkökohtia, suurin osa sen uudistuksista oli suunnattu yksittäisille sairausvakuutusmarkkinoille. Yhdysvalloissa on noin 22 miljoonaa ihmistä, joilla on yksilöllinen sairausvakuutus (eli kattavuus, jonka he ostavat itse, eivätkä saa työnantajalta tai hallitukselta). Vuodesta 2016 noin puolet heistä oli kattava ACA: n yhteydessä perustetuissa pörsseissä. Toinen puoli oli ostanut kattavuutensa suoraan sairausvakuutuksen harjoittajilta, jotka eivät ole vaihtaneet, tai heillä oli edelleen kattavuus vanhojen tai vanhempien suunnitelmien alla.

Se on tämä markkinat - yksilöllinen sairausvakuutus - joka on käynyt läpi kaikkein dramaattisimmat muutokset ACA: n alla. Lainsäädännössä on neljä keskeistä näkökohtaa, jotka on suunniteltu toimimaan yhdessä sen varmistamiseksi, että yksilöllinen sairausvakuutus on kaikkien saatavilla, jotka sitä tarvitsevat:

• Maksutuki jotta kattavuus olisi kohtuuhintainen niille, jotka muuten eivät yksinkertaisesti pystyisi maksamaan palkkioita. ACA: n mukaiset palkkio-apurahat ovat käytettävissä enintän 400 prosentin tuloilla köyhyydestä, mikä on 97 200 dollaria neljän lapsen perheelle vuonna 2017.
• Taattu takuun kattavuus, mikä tarkoittaa, että lääketieteellistä vakuutusta ei enää käytetä sen määrittämiseksi, voivatko ihmiset saada kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, tai määrittää heidän vakuutusmaksunsa. Ennen vuotta 2013 kaikki muut kuin viisi valtiota antoivat sairausvakuutusyhtiöille mahdollisuuden tehdä kattavaa lääketieteellistä vakuutusta sen määrittämiseksi, voiko hakija saada kattavuutta, ja mikä palkkio veloitettaisiin. Korkeampia palkkioita - tai peiton epäämistä kokonaan - arvioitiin rutiininomaisesti kaikesta raskaudesta aina syöpäsairaukseen asti, jolloin se oli ylipainoinen astma.
• Rajoitetut ilmoittautumisajat. ACA perusti vuosittaiset avoimet ilmoittautumisajat (joita sovellettiin sekä pörsseissä että niiden ulkopuolella), joita HHS: n tehtävänä oli aikatauluttaa. Ensimmäinen avoimen ilmoittautumisjakso (vuoden 2014 kattavuus) kesti kuusi kuukautta. Siitä lähtien jokainen vuosittainen avoimen ilmoittautumisajanjakso on ollut kolme kuukautta, ja sen on määrä tapahtua vielä vuoden 2018 kattavuuden osalta.
  • Vuodesta 2019 lähtien avoin ilmoittautuminen on lyhyempi, joka alkaa 1. marraskuuta ja päättyy 15. joulukuuta. HHS harkitsee ehdotusta lyhentää vuoden 2018 avointa ilmoittautumisaikaa, jolloin siirrytään lyhyempiin ilmoittautumisaikoihin vuotta aikaisemmin kuin aikaisemmin. ACA sallii myös erityiset ilmoittautumisajat, jotka antavat ihmisille mahdollisuuden päästä yksilölliseen markkinatilanteeseen avoimen ilmoittautumisen ulkopuolella, jos heillä on kelpoisuuselämystapahtuma, joka käynnistää erityisen ilmoittautumisajan.
  • Esimerkkejä ovat menossa naimisiin, vauva tai menettäminen pääsy olemassa olevaan sairausvakuutussuunnitelmaan. Mutta ilman karsintatapahtumaa sairausvakuutusta ei voi ostaa avoimen ilmoittautumisen ulkopuolella, joko pörssissä tai suoraan sairausvakuutuksen harjoittajalta. Rajoitettujen ilmoittautumisikkunoiden tarkoituksena on estää ihmisiä lykkäämästä ilmoittautumista, kunnes he tarvitsevat hoitoa.
• Yksilöllinen toimeksianto joka edellyttää, että kaikilla on sairausvakuutus tai maksettava vero. Keskimääräinen seuraamus, jota ei ole vakuutettu vuonna 2014, oli vain noin 210 dollaria, mutta se nousi 470 dollariin henkilöille, jotka olivat vakuuttamattomia vuonna 2015, ja se on vieläkin suurempi, kun vuoden 2016 rangaistuksia arvioidaan vuonna 2017 jätettyjen veroilmoitusten perusteella.

Taattujen ongelmien kattavuus on laajalti suosittu. Premium-tuilla on jonkin verran suosiota, vaikka useat ACA: n korvaamista koskevat ehdotukset perustuvat yleisempiin verohyvityksiin, jotka eivät liity tuloihin, mutta jotka eivät myöskään ole indeksoitu sairausvakuutuksen todellisiin kustannuksiin. Tällaiset verohyvitykset voivat osoittautua riittämättömiksi ajan myötä, jos terveydenhuollon kustannukset nousevat edelleen nopeammin kuin inflaatio.

Mutta yksilöllinen toimeksianto on yleensä melko epäsuosittu, ja republikaanien terveydenhuollon uudistusehdotukset vaativat usein sen poistamista (huolimatta siitä, että yksittäisen toimeksiannon käsite oli suosittu konservatiivisissa ajatuslaitoksissa ja lainsäätäjissä 80- ja 90-luvuilla).

Voisitko olla taattu-antamisen kattavuus ilman toimeksiantoa?

Jos pidät ACA: n taattua liikkeeseenlaskua, mutta poistat yksittäisen toimeksiannon, menet vastaamaan merkittävään ongelmaan: Ihmiset voivat mennä vakuuttamattomiksi, kun he ovat terveitä, ja sitten kirjautua vakuutukseen, kun he tarvitsevat hoitoa. Tuloksena syntyvät vakuutusmaksut ovat melko helposti ennustettavissa tässä tilanteessa.

New York otti käyttöön taatun kattavuuden kaksi vuosikymmentä ennen kuin ACA toi käsitteen valtakunnallisesti, mutta heillä ei ollut yksilöllistä toimeksiantoa. Tuloksena oli palkkioita, jotka olivat huomattavasti korkeammat kuin muualla maassa (jopa vuonna 2017 yksilölliset sairausvakuutusmaksut ovat New Yorkissa yli 50 prosenttia pienemmät kuin vuonna 2013).

Itse asiassa se on ollut osa ACA: n viime vuosien ongelmaa: yksittäiset markkinatoimijat ovat olleet vanhempia ja ennustamattomia (koska ei ole tarpeeksi nuoria, terveitä ihmisiä, jotka ovat ilmoittautuneet riskialueen tasapainottamiseksi), ja vakuutusmaksut ovat ei riitä kattamaan kustannuksia, joita vakuutuksenantajat ovat aiheuttaneet yksittäisillä markkinoilla. Tähän on useita syitä, mukaan lukien se, että ACA: n yksilöllinen toimeksianto ei ole erityisen täytäntöönpanokelpoinen, ja se, että erityinen ilmoittautumisajan kelpoisuus on ollut hieman levoton; ei ole mitään syytä terveiden enrollees-potilaiden odotettua pienemmälle määrälle.

Taloudelliset tappiot yksittäisillä markkinoilla ovat kuitenkin sellaisia, että merkittävä määrä vakuutusyhtiöitä päätti poistua pörsseistä tai koko yksittäisistä markkinoista vuonna 2017. Se ei vain osoittautunut niille kannattavaksi markkinasegmentiksi, ja se on joka tapauksessa pieni markkinasegmentti. joten vakuutusyhtiöt, jotka irtautuvat yksittäisiltä markkinoilta, voivat keskittyä suurempiin markkinasegmentteihin, mukaan lukien työnantajan rahoittama vakuutus, Medicare Advantage ja Medicaidin hoitama hoito.

Lyhyesti sanottuna vakuutusyhtiöt eivät tarjoa kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, elleivät ne ole kohtuullisen varmoja siitä, että markkinat pysyvät kestävinä ja että riittävät terveet ihmiset tulevat korvaamaan kustannukset, jotka aiheutuvat lääkärinhoitoa tarvitsevista henkilöistä.

On olemassa useita tapoja edetä tähän, mutta ne kaikki sisältävät jonkinlaisen keinon vaikeuttaa tai mahdotonta, että ihmiset menevät ilman kattavuutta, kun he ovat terveitä. Se voi olla yksilöllinen toimeksianto, tai se voi olla tasaisesti korkeampi palkkio niille, jotka eivät ilmoittautu, kun ne ovat alun perin tukikelpoisia (näin Medicare B ja D osa). Tai se voi olla korkeampia palkkioita, jotka perustuvat lääketieteelliseen vakuutukseen ihmisille, jotka eivät ylläpitää jatkuvaa kattavuutta (tämä on osa House republikaanien vuonna 2016 esittämää ehdotusta).

Mutta tavalla tai toisella on oltava kannustin saada ihmiset ilmoittautumaan, kunhan luotamme järjestelmään, jossa käytetään yksityistä sairausvakuutusta ja vapaaehtoista ilmoittautumista. Ennen vuotta 2013 tämä kannustin oli se, että kattavuus oli ei taattu ongelma useimmissa valtioissa, joten ihmiset joutuivat ilmoittautumaan, kun he olivat terveitä - ja pysyneet ilmoittautuneina - välttääkseen, ettei heitä voida vakuuttaa, jos he ovat kehittäneet olemassa olevan tilan.

Voisimme palata tähän järjestelmään, mutta paluu aikaisempiin olosuhteisiin ja lähes yleinen lääketieteellinen vakuutus ei ole poliittisesti suosittu. Yli todennäköistä on, että takuuseen liittyvä kattavuus on tässä, jossakin muodossa. Ja tämä tarkoittaa sitä, että jonkinlainen rangaistus siitä, että ei ole ilmoittautunut, on myös täällä pysyä jossakin muodossa. Se voisi olla korkeampi palkkio niille, jotka ilmoittautuvat myöhemmin, tai jonkinlaista lääketieteellistä vakuutusta ihmisille, jotka eivät ylläpitää jatkuvaa kattavuutta. ACA: n taattua myöntämislauseketta ei kuitenkaan voida pitää ilman, että varmistetaan, että riittävät terveelliset ihmiset kirjautuvat kattavuuteen kattamaan riskiallas.