Mikä on verkon ulkopuolinen tarjoaja?

Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja on sellainen, joka ei ole tehnyt sopimusta vakuutusyhtiön kanssa korvausta neuvoteltuun hintaan.

Jotkut terveyssuunnitelmat, kuten HMO: t ja EPO: t, eivät korvaa lainkaan verkko-operaattoreita (paitsi hätätilanteissa), mikä tarkoittaa, että olisitte potilaana vastuussa siitä, että lääkärisi veloittaa täyden määrän, jos he ovat ei vakuutuksenantajan verkostossa. Muut terveyssuunnitelmat tarjoavat kattavuuden verkon ulkopuolisille tarjoajille, mutta potilaiden vastuu olisi korkeampi kuin jos verkon tarjoaja näkisi.

Verkon ulkopuoliset verkko-operaattorit

Verkko-operaattori on lääkäri tai sairaala, joka on allekirjoittanut vakuutusyhtiön kanssa sopimuksen, joka hyväksyy vakuutuksenantajan alennushinnat. Esimerkiksi lääkäri voi veloittaa 160 dollaria toimistokäynnistä, mutta he ovat suostuneet hyväksymään 120 dollaria maksuna, kun XYZ-vakuutus saa hoitoa (ja he ovat ehkä sopineet hyväksyvänsä 110 dollaria maksullisena maksuna) kun potilaalla on ABC-vakuutus). Joten jos potilaalla on 30 dollarin copay, vakuutuksenantaja maksaa 90 dollaria ja lääkäri kirjoittaa pois loput 40 dollaria, koska se on verkon neuvotteleman hinnan yläpuolella.

Verkon ulkopuolisella palveluntarjoajalla ei sitä vastoin ole sopimusta tai sopimusta vakuutusyhtiön kanssa (useimmissa tapauksissa ne ovat verkossa muiden vakuutussuunnitelmien kanssa, vaikka he ovatkin poissa -verkko vakuutuksen kanssa). Joten jos he laskuttavat 160 dollaria, he odottavat keräävänsä koko 160 dollaria. Vakuutussuunnitelma voi maksaa osan laskusta, jos suunnitelma sisältää verkon ulkopuolisen kattavuuden. Mutta sinä olet koukussa, joka ei kuulu vakuutuksesi piiriin, mikä on täysi määrä, jos suunnitelma kattaa vain verkon sisäisen hoidon.

Miksi lääkäri ei ole vakuutuksenantajan verkostossa?

Lääkärisi ei välttämättä pidä vakuutuksenantajanne neuvoteltuja kursseja riittävinä - tämä on yleinen syy, jonka vuoksi vakuutuksenantajat eivät halua liittyä tiettyihin verkkoihin.

Joissakin tapauksissa vakuutuksenantaja kuitenkin pitää verkkoa suhteellisen pienenä, jotta sillä olisi vahvempi perusta neuvotteluihin palveluntarjoajien kanssa. Jos näin on, saattaa olla, että lääkäri olisi halukas liittymään verkkoon, mutta vakuutuksenantajalla ei ole verkko-aukkoja, joita lääkäri tarjoaa.

Monet valtiot ovat kuitenkin ottaneet käyttöön "kaikki halukkaat palveluntarjoajan" lait, jotka estävät vakuutuksenantajia estämästä palveluntarjoajia verkosta, kunhan ne ovat valmiita ja kykenevät täyttämään vakuutuksenantajan verkkovaatimukset.Valtiot voivat määrätä "halukkaita palveluntarjoajia" koskevia sääntöjä, jotka koskevat valtion suunnittelemia terveyssuunnitelmia, mutta itse vakuutetut suunnitelmat (joita tyypillisesti käyttävät hyvin suuret vakuutusyhtiöt) kuuluvat liittovaltion sääntelyn sijasta valtion sääntelyyn, joten "kaikki halukkaat palveluntarjoajat" "säännöt eivät koske näitä suunnitelmia.

Miten tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkon ulkopuolella

Terveysvakuutusyhtiöt ylläpitävät verkkohakemistoja, joissa luetellaan kaikki verkossa olevat lääketieteen tarjoajat. Jos palveluntarjoaja ei ole luettelossa, ne ovat yleensä verkon ulkopuolella. Mutta se on myös hyvä soittaa suoraan palveluntarjoajaan ja kysyä, ovatko he verkossa verkko vakuutussuunnitelman kanssa.

Tässä on tärkeää ymmärtää, että tietyllä vakuutusyhtiöllä on todennäköisesti erilaisia ​​kattavuusverkostoja, ja verkot voivat vaihdella tietyntyyppisistä kattavuudesta toiseen. Esimerkiksi vakuutuksenantajan työnantajan rahoittamat suunnitelmat voisivat käyttää laajempaa verkostoa kuin yksittäiset markkinat. Joten jos soitat lääkäriin, jos haluat nähdä, ottaako he vakuutussuunnitelmasi, sinun täytyy olla tarkempi kuin vain sanoa, että sinulla on "Anthem" tai "Cigna", koska saattaa olla, että lääkäri on joissakin verkoissa vakuutuksenantajille, mutta ei kaikille.

Syyt verkoston ulkopuolisen terveydenhuollon valintaan

Vaikka se voi aluksi maksaa sinulle enemmän rahaa, saattaa olla aika, jolloin saatat joutua käyttämään tai jopa suositeltavaa käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa.

Joskus sinulla ei ole muuta vaihtoehtoa, tai se on järkevää valita muu kuin verkko-terveydenhuollon tarjoaja. Alla on luettelo skenaarioista, joissa saatat vedota verkon peittoon, tai se voidaan myöntää automaattisesti:

hätätilanteet Kiireellisessä tilanteessa sinun täytyy etsiä lähin saatavilla oleva apu. Edullinen hoitolaki edellyttää, että vakuutusyhtiöt kattavat hätäpalvelun kuin se olisi verkossa, riippumatta siitä, hankitaanko hätäapu verkossa tai verkon ulkopuolella. Verkon ulkopuolinen hätätila ja lääkärit voivat kuitenkin lähettää sinulle saldolaskun, ja ACA ei rajoita saldolaskua (vaikka jotkin valtiot ovat rajoittaneet sitä). Jos se ei ole varsinainen hätätilanne, vierailua ei käsitellä verkon sisäisenä käsittelynä; sinun pitäisi mennä suojattuun palveluntarjoajaan.

Erikoistunut hoito: Jos sinulla on harvinainen sairaus, jolle suunnitelmaan ei sisälly asiantuntija, verkon ulkopuolinen hoito voi olla ratkaisevan tärkeää.

Palveluntarjoajien vaihtaminen vaarantaisi terveytesi: Jos olet keskellä hoitoa vakavista tai lopetetuista ongelmista, ja palveluntarjoajasi poistuu verkosta, saattaa olla parasta, että jatkat hoitoa poistumalla verkosta. Voit hakea jatkuvaa verkon peittoa, jos vain jonkin aikaa tai tietty määrä käyntejä.

Kaupunkien ulkopuolinen hoito: Jos tarvitset lääketieteellistä hoitoa poissa kotoa, saatat joutua poistumaan verkosta, mutta jotkut vakuutuksenantajat käsittelevät vierailusi ei-osallistuvaan palveluntarjoajaan ikään kuin se olisi verkossa. Verkko-operaattorit voivat kuitenkin olla käytettävissä. Jos se ei ole hätätilanne, kannattaa ensin ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön saadaksesi selville.

Läheisyyskysymykset: ACA edellyttää, että vakuutusyhtiöt ylläpitävät palveluntarjoajien verkostoja, jotka ovat riittäviä sen etäisyyden ja ajan mukaan, jonka jäsenet joutuvat matkustamaan lääketieteen tarjoajan luomiseksi, mutta suuntaviivat sen suhteen, mikä on riittävä, vaihtelee valtiosta toiseen. Jos asut maaseutualueella ja ei ole realistista pääsyä verkko-operaattoriin alueellasi, jatkuva terveys voi riippua lääkärin käyttämisestä, joka ei ole mukana. Näissä tapauksissa saatat pystyä vetoamaan verkko-operaattorin kattavuuteen alueellasi.

Luonnonkatastrofit: Tulvat, laajalle levinneet tulipalot, hurrikaanit ja tornadot voivat tuhota lääketieteelliset tilat ja pakottaa ihmiset evakuoimaan muihin alueisiin, joissa heidän on haettava terveydenhuoltoa. Joskus nämä potilaat voivat olla oikeutettuja verkon hinnoitteluun osana valtion tai liittovaltion hallituksen antamaa hätäilmoitusta.

Verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat voivat silti lähettää sinulle laskun, vaikka vakuutus kattaa osan kustannuksista

On tärkeää huomata, että vaikka vakuutusyhtiö kohtelee verkon ulkopuolista hoitoa ikään kuin se on verkon sisällä, liittovaltion laki ei vaadi verkko-operaattoria hyväksymään vakuutusyhtiön maksun kokonaisuudessaan maksuna.

Oletetaan esimerkiksi, että vakuutusyhtiölläsi on "kohtuullinen ja tavanomainen" määrä 500 dollaria tietylle menettelylle, ja olet jo tavannut verkkosi vähennyskelpoisen. Sitten päädyt tilanteeseen, jossa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja suorittaa menettelyn, mutta se on yksi edellä kuvatuista skenaarioista ja vakuutuksenantajasi suostuu maksamaan 500 dollaria. Mutta jos verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja veloittaa 800 dollaria, he voivat silti lähettää sinulle laskun toisesta 300 dollarista.

Tätä kutsutaan tasapainolaskutukseksi, ja se on yleensä laillista, jos palveluntarjoaja ei ole terveyssuunnitelmasi verkossa.

Jotkin valtiot ovat käsitelleet tätä ongelmaa joissakin tilanteissa, kuten Floridassa (verkko-operaattorit, jotka työskentelevät verkossa olevissa sairaaloissa) ja New Yorkissa (hätätilanteet). Yleisesti ottaen tasapainon laskutus on edelleen ongelma, kun potilaat saavat hoitoa vakuutuksenantajan verkoston ulkopuolella.

Verkon riittävyyttä koskevat säännöt

Edullinen hoitolaki ja siihen liittyvät määräykset ovat ottaneet käyttöön säännöt, jotka koskevat sairausvakuutusyhtiöissä myytäviä suunnitelmia. Nämä suunnitelmat ovat välttämättömiä ylläpitämään riittäviä verkostoja ja ajantasaisia ​​verkkokauppoja, jotka ovat helposti saatavilla verkossa. Mutta vuonna 2017 Trump-hallinto alkoi lykätä valtioille verkon riittävyyden määrittämistä, mikä heikensi verkon riittävyysstandardien täytäntöönpanoa.ACA-vaatimusten mukaisten suunnitelmien ensimmäistä kertaa käyttöönoton jälkeen verkot ovat kaventuneet pyrkiessään hillitsemään terveydenhuollon kustannuksia. Joten yksilöiden, jotka ostavat kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, verkot ovat yleensä pienempiä kuin aiemmin, joten on tärkeää, että enrollees tarkastaa kaksinkertaisesti verkon suunnitelman, jota he harkitsevat, jos heillä on lääkäri, jota he haluavat jatkaa.

Pienryhmissä ja suurissa konsernimarkkinoilla valtioilla on myös mahdollisuus tarkastella suunnitelman laatimista varmistaakseen, että verkot ovat riittäviä. Mutta erityisesti suurilla ryhmämarkkinoilla työnantajilla on yleensä huomattava vipuvaikutus työskennellessään vakuutusyhtiöiden kanssa varmistaakseen, että suunnitelmilla, joita he tarjoavat työntekijöilleen, on riittävät palveluntarjoajien verkostot.