Verkon aukkoihin liittyvät poikkeukset voivat auttaa sinua saamaan tarvitsemasi hoito

Verkkoeron poikkeus on työkalu, jonka avulla sairausvakuutusyhtiöt kompensoivat sopimuspuolten terveydenhuollon tarjoajien verkoston puutteita. Kun sairausvakuutuksenantaja myöntää sinulle verkon aukon poikkeuksen, joka tunnetaan myös kliiniseksi poikkeukseksi, voit saada terveydenhuollon verkon ulkopuolelta tulevalta palveluntarjoajalta maksamalla samalla verkon alhaisemmat kustannustenjakomaksut.

Mitä verkkoeron poikkeus tekee

Ilman verkon aukkoa poikkeus, kun näet verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, maksat enemmän kuin olisit maksanut, jos olisit käyttänyt verkko-operaattoria. Jos sinulla on HMO tai EPO, terveyssuunnitelmassasi ei makseta verkkokäyttöön liittyvän hoidon kustannuksia, paitsi jos saat verkkovajeen poikkeuksen. Jos sinulla on PPO- tai POS-suunnitelma, terveydenhoitosuunnitelmasi auttaa sinua maksamaan verkon ulkopuolisesta hoidosta. Vähennyskelpoiset, kolmatut vakuutukset ja kopiot ovat kuitenkin huomattavasti suurempia, kun käytät verkko-operaattoria kuin verkko-operaattorin käytössä.

Pyydetään, että sairausvakuutusyhtiöltä poistetaan verkon aukko, on virallisesti pyydettävä vakuutusyhtiötä kattamaan verkon ulkopuolelta tulevan palveluntarjoajan saama hoito verkon sisällä. Jos vakuutuksenantaja myöntää verkon aukon poikkeuksen, maksat pienemmän verkon sisällä olevan vähennyskelpoisen, kopiomaksun tai tietoturvan tietylle verkon ulkopuoliselle hoidolle.

Miksi verkko-aukon poikkeus voi auttaa

Ensinnäkin, on tietoinen siitä, että terveyssuunnitelma ei ole innokas myöntämään verkkovaje-poikkeusta. Se on heille ylimääräistä työtä, ja se saattaa myös joutua kalliiksi. Jos terveyssuunnitelmassa ei kuitenkaan ole verkko-operaattoria, joka on omalla alueella, tai jos kyseinen palveluntarjoaja ei pysty tarjoamaan tarvittavaa terveydenhuollon palvelua, se ei ole oikeudenmukaista maksaa korkeampi kustannusten jakaminen vain siksi, että Terveyssuunnitelmassa ei ole riittävän vahvaa tarjoajaverkostoa. Vakuutusyhtiöt voivat siis myöntää verkkovajeen poikkeuksen, jotta voit saada tarvitsemasi hoidon verkon ulkopuolelta tulevalta palveluntarjoajalta maksamatta enemmän kuin sinun pitäisi maksaa.

Syyt, miksi saatat saada verkon aukon poikkeuksen

Sinulle ei todennäköisesti myönnetä verkon aukon poikkeusta, jollei seuraavista ole totta:

1. Hoito, jota pyydät, on katettu etu ja se on lääketieteellisesti tarpeellinen.
2. Verkossa ei ole sellaista palveluntarjoajaa, joka pystyy tarjoamaan tarvittavaa palvelua kohtuullisessa etäisyydessä. Jokainen terveyssuunnitelma määrittelee itselleen, mikä on kohtuullinen matka. Joissakin terveyssuunnitelmissa se voi olla 50 mailia. Toisissa tapauksissa se voi olla suurempi tai pienempi etäisyys.

Jos tilanne sopii edellä mainittuihin vaatimuksiin ja olet sijoittanut verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, joka täyttää kaikki tarpeesi, voit jättää sairausvakuutusyhtiölle pyynnön verkkovajeen poikkeuksesta. Joissakin tapauksissa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi olla halukas tekemään tämän puolestasi; muissa tapauksissa sinun täytyy tehdä se itse.

Sinun pitäisi pyytää verkon aukon poikkeusta ennen hoitoa. Jos odotat, kunnes olet saanut hoidon, terveyssuunnitelma käsittelee väitteen verkon ulkopuolelle ja maksat enemmän.

Vain verkko-aukon poikkeus kattaa yhden tietyn palvelun

Verkko-aukon poikkeus ei anna sinulle etukäteen nähdä verkon ulkopuolelta tulevaa palveluntarjoajaa millä tahansa haluamallasi palvelulla milloin tahansa. Sen sijaan, kun vakuutuksenantaja myöntää verkon aukon poikkeuksen, poikkeus koskee yleensä vain yhtä tiettyä verkko-operaattorin tarjoamaa tiettyä palvelua rajoitetun ajan kuluessa.

Mitä tarvitset poikkeuspyyntösi varten

Tiedot, joita tarvitset, kun pyydät verkon aukon poikkeusta, sisältävät:

• CPT- tai HCPCS-koodi, joka kuvaa tarvittavaa terveydenhuollon palvelua tai menettelyä.
• ICD-10-koodi, joka kuvaa diagnoosia.
• Verkko-operaattorin yhteystiedot.
• Päivämäärä, jonka aikana odotat vastaanottavan pyydetyn palvelun. Esimerkiksi 1. helmikuuta 2018 - 31. heinäkuuta 2018.
• Minkä tahansa maantieteellisellä alueella sijaitsevan saman erikoispalvelun tarjoajien nimet ja selvitys siitä, miksi kyseinen verkko-operaattori ei pysty suorittamaan palvelua.

Varmista, että verkon aukon poikkeus sisältää tarvittavat palvelut, hanki CPT-koodit, HCPCS-koodit ja ICD-10-koodit verkko-operaattorilta. Jos tämä on vaikeaa, koska sinulla ei ole vielä ollut tapaamista kyseisen palveluntarjoajan kanssa, lääkärisi, joka on lähettänyt sinulle mahdollisuuden antaa sinulle tarvittavat lääketieteelliset koodit.

Selittää miksi verkko-operaattori ei leikkaa sitä

Jos verkko-operaattoreilla on verkko-operaattorin ulkopuolisia palveluntarjoajia, pyydätte verkon aukon poikkeusta, sinun on selitettävä sairausvakuutusyhtiölle, miksi et voi käyttää verkkoa tarjoaja.

Tässä esimerkki. Oletetaan, että tarvitset korvakirurgiaa ja pyydätte verkon aukon poikkeusta kattamaan leikkauksen suorittavan verkon ulkopuolisen otolaryngologin. Maantieteellisellä alueella on kuitenkin verkko-otolaryologi. Verkko-otolaryngologi on ikääntynyt, hänellä on käden vapina, eikä siten enää suorita leikkausta. Jos et ole ennakoivasti selittänyt terveyssuunnitelmallesi, miksi verkon otolaryngologi ei pysty tarjoamaan tarvittavaa palvelua, pyyntösi todennäköisesti hylätään.

Mitä tehdä, jos pyyntösi on evätty

Älä anna periksi, vaikka pyyntösi hylätään. Soita sairausvakuutusyhtiölle selvittääksesi miksi. Joskus pyyntöjä evätään yksinkertaisesta syystä, kuten:

• Vakuutuksenantaja ei voinut ottaa yhteyttä verkko-operaattorin toimistoon.
• Vakuutuksenantaja katsoo, että on olemassa verkon tarjoajia, jotka pystyvät tarjoamaan saman palvelun.
• Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeaa osoitettasi, joten ajattelet elävän lähempänä verkon tarjoajia kuin sinä.

Kaikki nämä virheet voidaan selvittää. Kun olet ymmärtänyt, miksi pyyntö evättiin, voit joko valittaa kyseisestä päätöksestä tai lähettää uuden pyynnön, joka sisältää lisätietoa pyyntösi vahvistamiseksi.

• Jaa
• Voltti
• Sähköposti
• Teksti

Oliko tämä sivu avuksi? Kiitos palautteestasi! Mitä mieltä olet?