CDC-ohjeet opioideja ja niveltulehduspotilaita varten

Taudinhallinta- ja ehkäisykeskukset (CDC) julkaisivat maaliskuussa 2016 ohjeet opioidien määräämiseksi kroonista kipua varten aktiivisen syövän hoidon, palliatiivisen hoidon ja elinikäisen hoidon ulkopuolella. 90+ sivuraportti voi olla enemmän kuin useimmat potilaat voivat tai haluavat sulattaa.

Otsikot olivat tarpeeksi huolissaan monista kroonisista kipua sairastavista potilaista, varsinkin niille, jotka hyppäsi siihen johtopäätökseen, että lääkkeet, joista ne riippuvat kivun lievittämisestä ja elämänlaadusta, tulisivat vaikeaksi, ellei mahdotonta. Olen tiivistänyt jäljempänä esitetyt suositukset ja pyytänyt myös kommentteja reumatologilta Scott J. Zashinilta, avustamaan niveltulehduspotilaita ymmärtämään, miten suuntaviivat voivat vaikuttaa niihin.

CDC-ohjeet opioidien määräämiseksi kroonista kipua varten

Lyhyesti sanottuna CDC totesi, että kipua sairastavien potilaiden tulisi saada hoitoa, joka tarjoaa suurimmat edut suhteessa riskeihin.Pitkän aikavälin kroonista kipua sairastaville potilaille CDC sanoi: "Vaikka opioidit voivat vähentää kipua lyhyen aikavälin käytön aikana, kliinisten todisteiden tarkastelussa ei havaittu riittävästi todisteita siitä, onko kipua lievittävä ja onko funktio tai elämänlaatu parantunut pitkäaikaisen opioidin kanssa. Vaikka kivunlievityksen, toiminnan ja elämänlaadun edut, jotka liittyvät pitkäaikaiseen opioidikäyttöön krooniseen kipuun, ovat epävarmoja, pitkäaikaisiin opioidien käyttöön liittyvät riskit ovat selkeämpiä ja merkittävämpiä. " Nyt kaivaa syvemmälle.

CDC ryhmitti 12 suositusta kolmeen alueeseen harkittavaksi:

Määrittäminen Milloin aloittaa tai jatkaa opioideja kroonista kipua varten

1 - Kroonista kipua varten suositellaan ei-farmakologista hoitoa ja ei-opioidihoitoa. Lääkärin tulee harkita opioidihoitoa vain, jos odotettavissa olevan hyödyn sekä kipua että toimintaa varten odotetaan olevan suurempi kuin potilaan riskit. Jos käytetään opioideja, ne on yhdistettävä tarvittaessa ei-farmakologiseen hoitoon ja ei-opioidihoitoon.

2 - Ennen kuin aloitat kroonisen kivun opioidihoidon, lääkärin on määriteltävä kaikkien potilaiden hoitotavoitteet, mukaan lukien realistiset tavoitteet kipua ja toimintaa varten, ja harkittava, miten opioidihoito lopetetaan, jos hyödyt eivät ylitä riskejä. Opioidihoitoa tulee jatkaa vain, jos kipu ja toiminta parantavat kliinisesti merkitsevästi potilaan turvallisuuteen liittyviä riskejä.

3 - Ennen opioidihoidon aloittamista ja määräajoin lääkärin on keskusteltava potilaiden kanssa opioidihoidon tunnetuista riskeistä ja realistisista eduista sekä potilaan ja lääkärin vastuusta hoidon hoidossa.

Opioidivalinta, annostus, kesto, seuranta ja lopettaminen

4 - Kun aloitetaan kroonisen kivun opioidihoito, lääkäreiden tulee määrätä pikaisesti vapauttavia opioideja kuin pitkävaikutteisia / pitkävaikutteisia (ER / LA) opioideja.

5 - Kun opioidit aloitetaan, lääkärin tulee määrätä pienin tehokas annos. Lääkärien tulee käyttää varovaisuutta määrittäessään opioideja millä tahansa annoksella, arvioida huolellisesti yksilöllisiä hyötyjä ja riskejä, kun harkitaan annoksen suurentamista ≥ 50 morfiinimigramman ekvivalenttiin (MME) / vrk ja vältetään annoksen nostaminen ≥ 90 MME / vrk tai perustella päätös annoksen suurentamisesta ≥90 MME / vrk.

6 - Pitkäaikainen opioidien käyttö alkaa usein akuutin kivun hoidosta. Kun opioideja käytetään akuuttiin kipuun, lääkärin tulee määrätä pienin tehokas annos välittömästi vapauttavista opioideista ja se ei määrää suurempaa määrää kuin tarvitaan kipuun, joka on riittävän vakava opioideja vaativaksi. Kolme päivää tai vähemmän on yleensä riittävästi, kun taas yli 7 päivää tarvitaan harvoin.

7 - Lääkärin on arvioitava potilaiden edut ja haitat (vahingot, vammat tai haittavaikutukset) 1-4 viikon kuluessa kroonisen kivun opioidihoidon aloittamisesta tai ennen annoksen nostamista. Lääkärien tulee arvioida potilaiden hoidon jatkamista ja haittoja kolmen kuukauden välein, jos ei useammin. Jos hyödyt eivät ylitä opioidihoidon jatkuvaa haittaa, lääkärin on keskityttävä muihin hoitomuotoihin ja työskenneltävä potilaiden kanssa opioidien pienentämiseksi pienemmäksi annokseksi tai kapenemaan ja lopettamaan opioidit.

Riskinarviointi ja opioidien käytön harms

8 - Ennen opioidihoidon aloittamista ja säännöllistä jatkamista lääkärien tulee arvioida opioidiin liittyvien haittojen riskitekijöitä. Hoitosuunnitelmassa lääkärit tulisi sisällyttää riskien lieventämisstrategioita, mukaan lukien harkitseminen naloksonin tarjoamisesta silloin, kun opioidien yliannostuksen riskiä lisäävät tekijät, kuten yliannostuksen historia, aineen käytön häiriöt, korkeammat opioidiannokset (≥50 MME / vrk), tai samanaikaisesti bentsodiatsepiinin käyttöä.

9 - Lääkärin tulee tarkistaa potilaan valvottujen lääkeaineiden määräämistä koskevat ohjeet käyttäen valtion reseptilääkkeiden seurantaohjelmaa (PDMP) koskevia tietoja sen määrittämiseksi, saako potilas opioidiannoksia tai vaarallisia yhdistelmiä, jotka asettavat hänelle suuren yliannostusriskin. Lääkärin tulee tarkistaa PDMP-tiedot, kun he aloittavat opioidihoidon kroonista kipua varten ja määräajoin opioidihoidon aikana kroonista kipua varten aina vaihteluväliltä aina 3 kuukauden välein.

10 - Kun lääkäreitä määrätään kroonista kipua varten, lääkäreiden tulisi käyttää virtsan lääkeaineen testausta ennen opioidihoidon aloittamista ja harkita virtsan lääkeaineen testausta vähintään kerran vuodessa arvioidakseen lääkkeitä sekä muita valvottuja reseptilääkkeitä ja laittomia huumeita.

11 - Lääkärin tulee välttää opioidikipulääkkeiden ja bentsodiatsepiinien määrääminen samanaikaisesti aina kun se on mahdollista.

12 - Lääkärin on tarjottava tai järjestettävä näyttöön perustuva hoito (tavallisesti lääkehoito buprenorfiinin tai metadonin kanssa yhdessä käyttäytymishoitojen kanssa) potilaille, joilla on opioidikäyttöhäiriö.

Mitä suuntaviivat merkitsevät niveltulehduspotilaita

Kysymys: CDC-ohjeet opioidien määräämisestä näyttävät keskittyvän siihen, milloin aloittaa opioidihoito uudessa potilaassa, jolla on kivun oireita. Suositteleeko se kokeilla muita kuin opioidihoitoja ennen opioidien ottamista?

Dr. Zashin: Suuntaviivoissa suositellaan, että ennen opioidien määräämistä kroonista kipua varten kokeillaan muita kuin opioidihoitoja. Kipuun kuulumattomat ei-opioidikäsittelyt ovat, mutta eivät rajoitu näihin, kognitiivinen käyttäytymishoito, oireyhtymien hoito (kuten masennus ja uniapnea) ja vaihtoehtoiset hoidot, jotka auttavat kipua, mukaan lukien asetaminofeeni, NSAID-lääkkeet, trisyyli-masennuslääkkeet, SNRI: t (kuten Cymbalta duloksetiini) ja antikonvulsantit (kuten Neurontin gabapentin).Opioidit ovat sopivia niveltulehduspotilaille, kun kipulääkitystä tarvitaan, ja tavanomainen hoito tietyntyyppiselle niveltulehdukselle tai vaihtoehtoisille kivunvalvontamuotoille ei ole hyödyllinen tai on vasta-aiheinen.Kysymys: Ohjeissa korostetaan opioidihoidon hyötyjen ja riskien punnitsemista. Tämä viittaa siihen, että potilaan yksilöllinen arviointi hyötyistä ja riskeistä on tarpeen?

Dr. Zashin: Potilaan kivun aloittaminen ja jatkuva hoito opioideilla edellyttää yksilöllistä arviointia ja niiden tarvetta huumausaineille sekä määrättyä kipulääkitystä. Arvioinneissa olisi tarkasteltava opioidihoidon hyötyjä sekä mahdollisia hoidon sivuvaikutuksia. Suuntaviivat eivät rajoita lääkärin määräämien opioidien määrää, mutta se antaa seuraavat suositukset kroonisen kivun hoidossa, jota sovelletaan kroonista kipua sairastaviin niveltulehduspotilaisiin. Kroonista kipua varten:

• Käytä pienintä tehokasta annosta.
• Arvioi huolellisesti, hyötyvätkö edut riskeistä, varsinkin jos annos on 50 MME (morfiini mg ekvivalentti) päivässä (esim. 50 mg hydrokodonia Norco päivässä).
• Vältä annoksen nostamista 90 MME / vrk tai enemmän.

Potilaiden on myös ymmärrettävä, että lääkärit joutuvat näkemään heidät takaisin toimistoon kuukauden kuluessa tai nopeammin, jos he aloittavat opioidit kroonista kipua varten - ja vähintään joka kolmas kuukausi kaikille opioideja käyttäville potilaille.

Kysymys: Mitä muuta potilaiden on ymmärrettävä uusista ohjeista?

Dr. Zashin: Virtsakokeet muiden valvottavien aineiden tarkastamiseksi voidaan tilata ennen hoitoa ja seurantakäyntien aikana, koska huumausaineiden yhdistäminen muihin valvottaviin aineisiin (esim. Bentsodiatsepiinit) voi lisätä komplikaatioiden riskiä, ​​mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, hengitysongelmat, jotka voivat olla hengenvaarallisia.

Bottom Line

CDC totesi, että suuntaviivassa annetaan suosituksia, jotka perustuvat parhaaseen käytettävissä olevaan näyttöön, jota asiantuntijalausunto tulkitsi ja tiedotti. Suosituksia antavat kliiniset tieteelliset todisteet ovat kuitenkin laadukkaita. Tulevien suuntaviivojen kehittämisen lisäämiseksi tarvitaan lisää tutkimusta kriittisten todisteiden puutteiden täyttämiseksi.

CDC: n mukaan "tämän ohjeen perustana olevat todisteiden tarkastelut osoittavat selvästi, että pitkäaikaisen opioidihoidon tehokkuudesta, turvallisuudesta ja taloudellisesta tehokkuudesta on vielä paljon opittavaa. Kuten asiantuntijapaneeli korosti hiljattain työpaja, jota sponsoroivat kansalliset terveyslaitokset opioidikipulääkkeiden roolista kroonisen kivun hoidossa, ”todisteet eivät riitä jokaiselle kliiniselle päätökselle, jonka tarjoajan on tehtävä opioidien käytöstä kroonisen kivun hoitoon”.

Kun uusia todisteita on saatavilla, CDC aikoo tarkastella uudelleen ohjetta selvittääkseen, milloin todisteiden aukkoja on riittävästi suljettu ohjeen päivittämiseksi. Ennen kuin tämä tutkimus tehdään, kliinisen käytännön suuntaviivojen on perustuttava parhaaseen käytettävissä olevaan näyttöön ja asiantuntijalausuntoon.

Tämä erityisohje on tarkoitettu parantamaan lääkärien ja potilaiden välistä kommunikaatiota kroonisen kivun opioidihoidon riskeistä ja eduista, parantamaan kipulääkityksen turvallisuutta ja tehokkuutta sekä vähentämään pitkäaikaisiin opioidihoitoihin liittyviä riskejä, mukaan lukien opioidien käytön häiriöt, yliannostus ja kuolema ”, CDC: n mukaan. CDC totesi myös, että se on "sitoutunut arvioimaan ohjetta, jonka tarkoituksena on tunnistaa kliinisen lääkärin suositukset (toisin sanoen lääkäri) ja potilaiden tulokset, sekä suunnitellut että tahattomat, ja tarkistaa suosituksia tulevissa päivityksissä, jos se on perusteltua."

Lopullinen alaraja: Ohjeita esitettiin opioidihoidon turvallisen käytön parantamiseksi ja epäasianmukaisen käytön tapausten tunnistamiseksi. Opioidihoidon poistaminen asianmukaisesta potilasryhmästä ei ole yleinen pyrkimys.

Jos otat opioideja kroonista kipua varten, aloita keskustelu lääkärisi kanssa yksittäisten tapausten eduista ja riskeistä. Vaikka olisit keskustellut aiemmin, tee se uudelleen ja tee se säännöllisesti. Kipu ei ole staattinen kokonaisuus - se pahenee ja paranee. Opioideista ja kivusta tiedottaminen on sekä lääkärin että potilaan vastuulla.