Anthem Insurance & Emergency Room -vierailut, jotka menevät avoimiksi

Jos olet vain leikannut sormesi pöydässä, on melko selvää, että hätätilan pitäisi olla seuraava pysäkki. Mutta kaikki hätätilanteet eivät ole aivan yhtä selkeitä.

Hätätilat ovat kalleimpia paikkoja saada hoitoa, joten muiden kuin hätätilanteissa vakuutusyhtiöt haluavat jäsentensä hyödyntää muita, edullisempia tiloja, kuten kiireellisiä hoitokeskuksia tai ensiapupalvelujen tarjoajan toimistoa. Kun potilaat käyttävät muita kuin ER-laitteita, se on vakuutuksenantajalle edullisempaa, mikä merkitsee terveydenhuollon kokonaiskustannusten alenemista ja pienempiä vakuutusmaksuja kaikille. Mutta jos kyseessä on elämän tai raajan uhkaava tilanne, hätätila on todennäköisesti ainoa paikka, joka on asianmukaisesti varustettu käsittelemään tiettyjä tilanteita.

Ongelma on, että useimmat ihmiset eivät ole koulutettuja hätälääketieteeseen, joten jos epäilet lääketieteellisen tilanteen vakavuutta, varovaisuutta (eli hätähuoneeseen menemistä) näyttää yleensä varovaisimmalta ratkaisulta.

Anthem luo ristiriitoja uusien ER-sääntöjen kanssa

Vakuutusyhtiöt maksavat suurelta osin matkoista hätätilanteeseen. Mutta Anthem on aiheuttanut ristiriitoja Georgian, Indianan, Missourin ja Kentuckyn uusiin sääntöihin (voimassa 1.7.2017), jotka siirtävät ER-käyntien kustannukset potilaaseen, jos väitteen tarkistus osoittaa, että tilanne ei ollut hätätilanteessa kaikki.

Voxin profiloitu potilas meni Kentuckyn hätätilaan heikentävällä vatsakipulla ja kuumeella. Hänen äitinsä, entinen sairaanhoitaja, oli neuvonut häntä menemään hätätilanteeseen, koska hänen oireet liittyivät apenditsiiniin, jota pidetään hätätilanteessa. Mutta kävi ilmi, että hänellä oli sen sijaan munasarjakystat, jotakin, joka oli vain osoitettu lääkärinhoidon jälkeen.

Anthem lähetti sitten hänelle laskun yli 12 000 dollarista, sanomalla, että hänen vaatimuksensa oli hylätty, koska hän oli käyttänyt hätätilaa muuhun kuin hätäapuun. Potilas valitti, huomauttaen, ettei hänellä ollut mitään keinoa tietää, ettei hänen tuskansa ollut hätätilanteessa ennen kuin ER-lääkärit diagnosoivat hänet. Lopulta toisen vetoomuksensa jälkeen (ja kun potilas keskusteli tarinastaan ​​Voxin kanssa) Anthem maksoi laskun.

ER-laskut aiheuttavat usein päänsärkyä

Hymnin uudet säännöt vaikuttavat todennäköisesti moniin muihin potilaisiin näissä neljässä valtiossa. Mutta ER: n matkalle aiheuttamat yllätyslääkärit eivät ole uusia.

Joissakin valtioissa on samanlaiset säännöt Medicaid-enrolleesille, ja korkeammat kopiot hätätilanteessa käytettäväksi ei-hätätilanteessa (vaikka Medicaid-sääntöjen mukaisesti kopiot ovat edelleen nimellisarvoja verrattuna ER: ssä tarjotun hoidon kustannuksiin).

Ja ihmiset, jotka ovat vahingossa joutuneet ER: n ulkopuolelle vakuutussuunnitelmansa verkoston ulkopuolella, voivat päätyä merkittäviin lääketieteellisiin laskuihin, vaikka ACA: ssa edellytetään, että terveydenhuollon suunnitelmat eivät kuulu vanhempiin, jotta ne kattaisivat verkon ulkopuolisen hätäavun, kuin jos se olisi verkkoon.

Näitä väitteitä on jo kauan tutkittu, ja vakuutuksenantajat kaksinkertaistavat sen varmistamisen, että hoito oli todella hätätilanne ennen verkkoon kuulumattomien ER-laskujen maksamista. Ja vaikka vakuutuksenantaja maksaa väitteen, koska se olisi verkossa, verkon ulkopuolinen ER ei ole velvollinen hyväksymään vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan, koska ER: llä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa ja se voi tasapainottaa laskuttaa potilaan laskun jäljellä olevasta osasta sen jälkeen, kun vakuutuksenantaja maksaa. Jos se olisi verkko-operaattori, ER: n olisi kirjattava osa laskusta vakuutuksenantajan kanssa tehdyn sopimuksen ehtojen mukaisesti. Mutta ei ole tällaista vaatimusta verkon ulkopuolisista palveluista.

Hätäpalvelun luonne vaikeuttaa potilaiden hyppäämistä vakuutuskoukkuilla, jotka muuten olisivat melko suoraviivaisia. Muissa kuin hätätilanteissa ihmiset kutsuvat vakuutusyhtiöönsä säännöllisesti kysyäkseen ennakkolupaa tai tarkista lääkärin tai sairaanhoitajan hotline-palveluista, mitä on suositeltavaa. Mutta hätätilanteessa - tai mikä näyttää olevan hätätilanteessa, potilaan näkökulmasta - nämä asiat voidaan jättää huomiotta.

Ja suurimmaksi osaksi se on näin. Jos puolisollasi on aivohalvaus, sinun ei tarvitse huolehtia vakuutusyhtiömme soittamisesta - sinun pitäisi soittaa 911: lle tai päästä ER: ään mahdollisimman nopeasti.

Mutta kun kuluttajat kuulevat tarinoita vakuutuksenantajista, jotka kieltävät ER-laskut, koska vakuutuksenantaja katsoi myöhemmin tilanteen hätätilanteeksi, se on ymmärrettävää. Vox-artikkelissa oleva potilas totesi, että sen jälkeen kun hän oli saanut ER-laskullaan ja Anthemillä väitteen, hän epäilee, että tulevaisuudessa hän "lähtee ensihoitoon, ja heidän täytyy pakottaa hänet ambulanssiin menemään hätähuoneeseen."

Ymmärrä politiikkaasi - ennen kuin se on hätätilanne

Mitä enemmän tiedät, miten sairausvakuutusohjelma toimii, sitä paremmin valmistaudut tilanteisiin, joissa tarvitset kattavuutta. Ensimmäinen askel on siis politiikan huolellinen lukeminen ja ymmärtäminen. Ihmiset pyrkivät pitämään sitä laatikossa ja unohtamaan sen, kunnes he tarvitsevat sitä, mutta hätätilanteessa ei ole aikaa. Joten silloin, kun et ole joutumassa välittömään terveydenhuollon tarpeeseen, istukaa politiikkasi kanssa ja varmista, että ymmärrät:

• Vähennyskelpoiset ja taskuiset kustannukset suunnitelmastasi ja kaikki kopiot, jotka koskevat ER-käyntejä (huomaa, että jotkut käytännöt luopuvat copaysta, jos päädyt sairaalaan ER: n kautta, ja maksut koskevat sen sijaan vähennyskelpoinen - nämä ovat sellaisia ​​asioita, jotka haluat ymmärtää etukäteen, joten soita vakuutusyhtiölle ja kysy kysymyksiä, jos et ole varma suunnitelmastasi.
• Riippumatta siitä, kattaako suunnitelma verkon ulkopuolisen hoidon, ja jos on, onko verkon ulkopuolella hoidettavien kustannusten yläraja. Lisäksi jos alueellasi on enemmän kuin yksi ER, haluat määrittää, mitkä ovat suunnitelmasi verkostossa ja mitkä eivät ole, koska se ei ole sellainen asia, jonka haluat huolestua hätätilanteessa.
• Onko suunnitelmassasi sääntö, jonka seurauksena ER: n ei-hätätilanteessa käytettäisiin vaatimusta. Jos näin on, tutustu vakuutuksenantajan hätätilanteeseen ja muihin kuin hätätilanteisiin. Jos suuntaviivat eivät näytä olevan selvät, soita vakuutusyhtiölle keskustelemaan asiasta heidän kanssaan, jotta voit ymmärtää, mitä odotetaan teiltä sellaisten laitosten tyypin suhteen, joita sinun pitäisi käyttää eri tilanteissa (Anthem esitti ohjeet lähettämässään kirjeessä) jäsenille vuonna 2017, jolloin niiden uudet säännöt Georgiassa, Indiana, Missourissa ja Kentuckyssa tulivat voimaan).
• Mitä vakuutuksenantajanne vaatimuksia koskee ER-vierailusta aiheutuvien ennalta annettujen lääketieteellisten menettelyjen lupien osalta.

Mitä sinun pitäisi tehdä, jos saat odottamattoman ER Billin?

Jos saat suurempaa odotettua laskua ER: n vierailun jälkeen, ota yhteyttä vakuutusyhtiöönsi ja varmista, että ymmärrät kaiken laskusta. Onko se taseen lasku verkosta poikkeavasta ER: stä? Tai onko se epääminen väitteestä, koska vakuutuksenantajasi katsoi tilanteenne olevan hätätilanteessa? Entinen on yleensä paljon yleisempää, mutta se on valitettavasti myös tilanne, jossa potilaalla on vähemmän haittaa.

Jos olet saanut saldolaskun verkosta poikkeavasta ER: stä (ts. Vakuutuksenantajasi on maksanut osan vaatimuksesta, mutta ER laskuttaa sinut muusta osasta, eikä kirjaa mitään maksuja, koska ne sinulla ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa), on pari asiaa, joita haluat tehdä:

• Tarkista valtion vakuutusosastolta, onko sinun valtionne kuluttajansuojalainsäädäntöä tai -määräyksiä, jotka koskevat tasapainotilastoa hätätilanteissa. Ei ole olemassa liittovaltion sääntelyä, joka estäisi verkon ulkopuolisten palvelujen tarjoajien välisen laskutuksen, mutta jotkin valtiot ovat käsitelleet tätä ongelmaa.
• Jos valtio ei voi tehdä mitään, pääse suoraan verkon ulkopuoliseen ER: hen ja katso, käyvätkö he neuvottelemaan kanssasi. He voivat olla halukkaita hyväksymään pienemmän määrän maksuna kokonaisuudessaan.

Jos olet saanut ilmoituksen siitä, että vaatimus on evätty, koska vakuutuksenantajasi on todennut, että tilanne ei ole hätätilanne (ja uskot, että se oli todellakin hätätilanne tai ainakin sellainen, jossa varovainen henkilö harkitsisi sitä) hätätilanteessa), sinulla on enemmän liikkumavaraa valitusten käsittelyssä:

• Jos suunnitelmasi ei ole vanhentunut, ACA takaa sinulle oikeuden sisäiseen muutoksenhakuprosessiin, ja jos vakuutuksenantaja kieltäytyy edelleen vaatimuksestasi, sinulla on myös ulkopuolisen ulkopuolisen osapuolen tekemä ulkoinen arviointi (tässä on yhteenveto siitä, miten muutoksenhakut prosessi toimii).
• Voit aloittaa aloittamalla sisäisen valitusprosessin vakuutuksenantajan kanssa ja myös tavoittelemalla valtion vakuutusosastolta, onko heillä ohjeita sinulle.
• Seuraa, mitä muutoksenhakuprosessin aikana tapahtuu, mukaan lukien niiden henkilöiden nimet, joiden kanssa puhutte, ja kaikki tiedot, jotka saat vakuutusyhtiöltäsi. Haluat myös pitää sairaalan silmukassa, koska he voivat joutua toimittamaan lisätietoa vakuutusyhtiölle osoittaakseen, että tilanteesi oikeutti matkan ER: hen.
• Jos sisäiset ja ulkoiset valitukset eivät onnistu, sinun kannattaa käsitellä sairaalan tilannetta. He saattavat haluta vähentää laskua tai luoda hallittavan maksusuunnitelman.

Ristiriitat yllätyksenä ER-laskut

Anthemin uusista ER-suuntaviivoista Georgiassa, Indiana, Missourissa ja Kentuckyissa kerrottiin potilaiden ja kuluttajien edunvalvojista. American College of Emergency Physicians nosti takaisin videon, joka on luotu korostamaan puutteita järjestelmässä, jonka tehtävänä on potilailla ymmärtää, mikä on hätätilanne ja milloin se ei ole, kun joitakin tilanteita ei yksinkertaisesti voida arvioida suorittamatta testejä.

Hymni on sanonut, että heidän lähestymistavansa perustuu kieliin, jotka olivat jo sopimuksissaan, ja että "varovainen layperson" -standardi on aina ollut käytössä, mutta nyt sitä sovelletaan (eli jos "varovainen layperson" pitää sitä hätätilanteessa, sitten se on hätätila). Mutta tämä on selvästikin kiistanalainen. Potilaat, lääketieteen tarjoajat ja kuluttajat kannattavat huolta siitä, että käytäntö voisi levitä useampiin vakuutusyhtiöihin, jolloin potilaat joutuivat päättämättömiksi (hyvin epämääräisessä ajassa) siitä, haetaanko hoitoa ER: ssä, mikä johtaa mahdollisesti heikompiin terveystuloksiin. Mutta Anthem ja ehkä muutkin vakuutusyhtiöt ovat keskittyneet terveydenhuollon kustannusten hillitsemiseen - tehtävä, jonka lähes kaikki ovat samaa mieltä, on välttämätöntä, mutta harvat ovat samaa mieltä siitä, miten se saavutetaan.

Ja vaikka epäämisen epääminen takautuvasti määritetystä muusta kuin hätätilanteesta on hämmentävää ja huolestuttavaa, ER-vierailun jälkeiset yllätyslääkärinlaskut ovat olleet jatkuva ongelma, joka on ennen Anthemin uutta politiikkaa. Yksittäiset valtiot ovat työskennelleet ongelman ratkaisemisessa joissakin tapauksissa, mutta se on edelleen ongelma monilla maan alueilla.

Vaikka ratkaisut näyttävät ilmeisiltä, ​​kun niitä tarkastellaan potilaan tai kuluttajan edustajan näkökulmasta, on haastavaa saada kaikki sidosryhmät. Tällä hetkellä kuluttajien on ymmärrettävä niin paljon kuin he voivat siitä, miten niiden kattavuus toimii ja mitä valitusoikeuksia heillä on, jos he joutuvat odottamattomaan laskuun ER: n vierailun jälkeen.