UB-04-laskutusvaatimuslomakkeen yleiskatsaus

UB-04: n yhtenäinen laskutuslomake on vakio vaatimuslomake, jota kaikki institutionaaliset tarjoajat voivat käyttää lääketieteellisten ja mielenterveysväittämien laskutukseen. Se on painettu punaisella mustalla valkoisella vakiopaperilla. Vaikka Medicare- ja Medicaid-keskukset (CMS) ovat kehittäneet, lomakkeesta on tullut vakiolomake, jota käyttävät kaikki vakuutusliikkeet.

Kansallinen yhtenäinen laskutusvaliokunta ja American Hospital Association suunnittelevat ja muuttavat virallisen UB-04-elektronisen tietosarjan eritelmiä. He julkaisevat UB-04-käsikirjan.

Kuka voi laskuttaa vaateita UB-04: n avulla?

Jokainen institutionaalinen tarjoaja voi käyttää UB-04: ää laskutettaessa lääketieteellisiä väitteitä. Tämä sisältää:

• Yhteisön mielenterveyskeskukset
• Kattavat avohoitopalvelut
• Kriittiset sairaalat
• Loppuvaiheen munuaissairauslaitokset
• Yhdenmukaisesti koulutetut terveyskeskukset
• Histologiset yhteensopivuuslaboratoriot
• Koti terveysvirastot
• hoitokotinsa
• sairaalat
• Intian terveyspalvelut
• Elinten hankintaorganisaatiot
• Ambulatoriset fysioterapiapalvelut
• Työterapiapalvelut
• Puhe patologiapalvelut
• Uskonnolliset terveydenhoitolaitokset
• Maaseudun terveyskeskukset
• Taitavat hoitotilat

Vinkkejä UB-04: n valmisteluun

Täytä lomake tarkasti ja täydellisesti:

• Tarkista kunkin vakuutusmaksun tekijän kanssa, mitä tietoja tarvitaan.
• Varmista, että kaikki tiedot syötetään oikein ja tarkasti oikeaan kenttään.
• Anna vakuutustiedot, mukaan lukien potilaan nimi, täsmälleen sellaisena kuin se näkyy vakuutuskortilla.
• Käytä oikeaa diagnoosikoodia (ICD-9 tai ICD-10) ja menettelykoodeja (CPT / HCPCS) käyttämällä modifikaattoreita tarvittaessa.
• Käytä vain fyysistä osoitetta palvelupaikan kenttään.
• Sisällytä kansallisen toimittajan tunniste (NPI), jos se on ilmoitettu.

Tarkemmat ohjeet löytyvät osoitteesta www.cms.gov tai www.nubc.org.

UB-04: n kentät

UB-04: ssä on 81 kenttää tai riviä. Niitä kutsutaan lomakkeen paikannimiksi tai "FL". Jokaisella lomakkeen paikannimella on ainutlaatuinen tarkoitus.

• Lomakkeen paikannin 1: Laskutuspalvelun tarjoajan nimi, katuosoite, kaupunki, valtio, zip, puhelin, faksi ja maakoodi
• Lomakkeen paikannin 2: Laskutuspalvelun tarjoajan maksun nimi, osoite, kaupunki, tila, zip ja tunnus, jos se poikkeaa kentästä 1
• Lomakkeen paikannin 3: Potilaiden valvonnan numero ja laitoksen lääkärinumeron numero
• Lomakkeen paikannin 4: Laskutyyppi (TOB). Tämä on nelinumeroinen koodi, joka alkaa nollasta, kansallisen laskutusvaliokunnan ohjeiden mukaisesti.
• Lomakkeen paikannin 5: Kiinteistön verotunnus
• Lomakkeen paikannin 6: Vetoomuksen kattaman palvelun päivämäärä ja päivämäärä MMDDYY (kuukausi, päiväys, vuosi) -muodossa.
• Lomakkeen paikannin 7: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 8: Potilaan nimi viimeisessä, ensimmäisessä, MI-muodossa
• Lomakkeen paikannin 9: Potilaan katuosoite, kaupunki, tila, postinumero ja maakoodi
• Lomakkeen paikannin 10: Potilaan syntymäaika MMDDCCYY: ssä (kuukausi, päivä, vuosisata, vuosi)
• Lomakkeen paikannin 11: Potilaiden sukupuoli (M, F tai U)
• Lomakkeen paikannin 12: Pääsymaksu päivämäärä MMDDCCYY-muodossa
• Lomakkeen paikannin 13: Vastaanottoaika käyttäen kaksinumeroista koodia 00: sta keskiyöhön kello 23: een klo 23.00.

• Lomakkeen paikannin 14: Vierailun tyyppi: 1 hätätilanteessa, 2 kiireellistä, 3 valittavaa, 4 vastasyntyneelle, 5 traumalle, 9 tietoja ei saatavilla.
• Lomakkeen paikannin 15: Alkuperäpaikka (maahantulolähde)
• Lomakkeen paikannin 16: Purkausaika samassa muodossa kuin linja 13.
• Lomakkeen paikannin 17: Purkaustila käyttämällä NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja.
• Lomakkeen paikannin 18-28: Koodikoodit, joissa käytetään NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja jopa 11 tapahtumaan.
• Lomakkeen paikannin 29: Onnettomuustila (tarvittaessa) käyttäen kaksinumeroista valtion koodia
• Lomakkeen paikannin 30: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 31-34 Tapahtumakoodit ja päivämäärät koodien NUBC-käsikirjan avulla
• Lomakkeen paikannin 35-36: Toistuvuuskoodit ja -päivät MMDDYY-muodossa
• Lomakkeen paikannin 37: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 38: Vastuuhenkilön nimi ja osoite
• Lomakkeen paikannin 39-41: NUBC-käsikirjan arvot ja erityisolosuhteet
• Lomakkeen paikannin 42: Tulotunnukset NUBC-käsikirjasta
• Lomakkeen paikannin 43: Tulojen koodin kuvaus, tutkimuslaitteiden poikkeus (IDE) -numero tai Medicaid-lääkkeen alennus NDC (kansallinen huumeiden koodi)

• Lomakkeen paikannin 44: HCPCS (Terveydenhuollon yhteisen menettelyn koodausjärjestelmä), majoitushinnat, HIPPS (sairausvakuutuksen mahdollinen maksujärjestelmä)
• Lomakkeen paikannin 45: Palvelun päivämäärät
• Lomakkeen paikannin 46: Huoltoyksiköt
• Lomakkeen paikannin 47: Kokonaiskulut
• Lomakkeen paikannin 48: Ei-katetut maksut
• Lomakkeen paikannin 49: Page_of_ ja Creation-päivämäärä
• Lomakkeen paikannin 50: Maksajan tunnistetiedot (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 51: Terveyssuunnitelman tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen, ja (c) tertiäärinen
• Lomakkeen paikannin 52: Tietojen luovuttaminen (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 53: Etuuksien jakaminen (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 54: Ennakkomaksut a) Ensisijaiset, b) Toissijaiset maksut ja (c) kolmannen asteen maksut
• Lomakkeen paikannin 55: Arvioitu määrä (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Korkea-asteen
• Lomakkeen paikannin 56: Laskutuspalvelun tarjoajan kansallinen tarjoajan tunniste (NPI)
• Lomakkeen paikannin 57: Muu palveluntarjoajan tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen, ja (c) tertiäärinen
• Lomakkeen paikannin 58: Vakuutetun nimi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Korkea-asteen
• Lomakkeen paikannin 59: Potilaiden suhde (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 60: Vakuutetun yksilöllinen tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 61: Vakuutusryhmän nimi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 62: Vakuutusryhmän numero (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 63: Hoidon lupakoodi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) kolmannen asteen
• Lomakkeen paikannin 64: Asiakirjan hallintanumero, jota kutsutaan myös sisäisen valvonnan numeroksi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen, ja (c) tertiäärinen
• Lomakkeen paikannin 65: Vakuutetun työnantajan nimi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Korkea-asteen
• Lomakkeen paikannin 66: Diagnoosikoodit (ICD)
• Lomakkeen paikannin 67: Periaatteen diagnoosikoodi, muu diagnoosi ja läsnäolo (POA) -indikaattoreilla
• Lomakkeen paikannin 68: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 69: Diagnoosikoodien ottaminen käyttöön
• Lomakkeen paikannin 70: Potilaiden syyt käyntikoodeihin
• Lomakkeen paikannin 71: Mahdollinen maksujärjestelmän (PPS) koodi
• Lomakkeen paikannin 72: Vahinkokoodin ulkoinen syy ja POA-indikaattori
• Lomakkeen paikannin 73: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 74: Muu menettelykoodi ja päivämäärä
• Lomakkeen paikannin 75: Ei käytössä
• Lomakkeen paikannin 76: Osallistuminen palveluntarjoajan NPI: hen, ID: hen, karsintaan ja viimeiseen ja etunimeeseen
• Lomakkeen paikannin 77: Lääkäri NPI, ID, karsinnat ja viimeinen ja etunimi
• Lomakkeen paikannin 78: Muu palveluntarjoaja NPI, ID, karsinnat ja viimeinen ja etunimi
• Lomakkeen paikannin 79: Muu palveluntarjoaja NPI, ID, karsinnat ja viimeinen ja etunimi
• Lomakkeen paikannin 80: Huomautukset
• Lomakkeen paikannin 81: Taksonomian koodi ja karsinnat