NODATin ymmärtäminen: Diabetes-munuaisensiirto

Yleiskatsaus

Vaikka diabetes mellitus on melko yleinen ja hyvin ymmärretty sairaus, vain harvat tietävät, että diabetes voi kehittyä uutena vilpittömänä komplikaationa munuaisensiirtoa saaneilla potilailla. Jokaisella, jolla on munuaistensiirtoa munuaissairauksien hoitoon liittyvä munuaisten vajaatoiminta, tulee olla tietoinen tästä riskistä, joka tunnetaan paremmin uudentyyppisenä diabeteksena siirron jälkeen (NODAT).

Vaikka riski on olemassa, on tärkeää ymmärtää, että kaikki eivät ole vaarassa, ja niillä, joilla on hoitovaihtoehtoja, tulee diabeteksen kehittyminen munuaissiirron jälkeen.

esiintyvyys

NODAT on tunnustettu ongelma huomattavassa määrässä munuaisensiirtoa saaneita potilaita. Tästä numerosta ei kuitenkaan ole saatavilla selkeitä tilastoja. Tämä johtuu siitä, että NODAT: n määritelmää ei ollut olemassa pitkään aikaan vuoteen 2003 asti. NODAT-määrittelystä riippuen esiintyvyys voi vaihdella.

Jotkut tutkimukset näyttävät viittaavan siihen, että lähes 30 prosenttia niistä, joilla ei ollut diabetesta ennen munuaissiirtoa, saattaisi kehittyä NODATiin viittaavan verensokeritason pysyvää nousua kuuden kuukauden kuluttua munuaisensiirron jälkeen. Tämä on selvästikin merkittävä määrä, mikä viittaa siihen, että NODAT-neuvontaa olisi pidettävä osana munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitoa.

Vaikutus

Hiljattain kehittyneellä diabeteksella munuaisensiirron jälkeen on laaja-alaisia ​​vaikutuksia, joista jotkut näkyvät myös tyypillisessä diabeteksen omaavassa henkilössä. Siksi nämä ihmiset ovat alttiita kehittämään tiettyjä komplikaatioita. Muutamia esimerkkejä ovat:

• Ketoasidoosi: lisääntynyt ketoni- ja happopitoisuus veressä, jota havaitaan potilailla, joilla on puutos insuliinia, mikä voi johtaa syvään dehydraatioon ja elektrolyyttien häiriöihin ja kohonneisiin verensokereihin. Vaikuttava potilas on yleensä kriittisesti sairas.
• Neuropatia: että "nastat ja neulat" tunne käsissä ja jaloissa, jotka häiritsevät huonosti kontrolloitua diabetesta.
• Suurempi infektioriski, koska kohonnut verensokeri on tiedossa syynä immuunijärjestelmän tukahduttamiseen. Tämä puolestaan ​​voi ilmetä virtsateiden infektioiden, ihoinfektioiden, keuhkojen infektioiden jne. Lisääntyessä.
• Tarkemmin sanottuna NODAT vaikuttaa haitallisesti potilaan eliniän ja kuoleman riskiin, mutta myös siirtyneen munuaisen eloonjäämiseen. Toisin sanoen, munuaisensiirron saaja, jolla kehittyy NODAT, voi olla lyhyempi elinikä ja nähdä, että siirretty munuainen epäonnistuu myös aikaisemmin.
  • Kuinka suuri tämä vaikutus on? No, New Yorkin osavaltion yliopiston tutkimuksen mukaan, vaikka diabeetikoiden eloonjääminen viiden vuoden kuluttua munuaisensiirron jälkeen oli 92 prosenttia, se oli paljon vähemmän 87 prosentilla saajilla, jotka kehittivät NODATia. Samoin on saatu näyttöä tutkimuksista, jotka osoittavat, että siirretyn munuaisen eloonjääminen lyhenee, jos vastaanottaja kehittyy diabeteksen jälkeen munuaisensiirron jälkeen.

Riskitekijät

Vaikka vaikutus on merkittävä, huomaa, että jokainen munuaisten vajaatoimintaa sairastava potilas, joka sai siirretyn munuaisen, ei kehitä diabetesta transplantaation jälkeisenä komplikaationa. Tietyt lääkkeet ja muut riskitekijät lisäävät todennäköisyyttä, että tietty potilas kehittää NODATia. Jotkin näistä ovat:

• Lääkehoito: näihin sisältyvät glukokortikoidit (esim. prednisoni) ja muut lääkkeet, joita käytämme immuunijärjestelmän tukahduttamiseksi transplantaation vastaanottajalta, jotta estetään siirretyn munuaisen hyljintä (koska vastaanottajan immuunijärjestelmä näkee munuaisen "vieraana kokonaisuutena"). Esimerkkejä näistä lääkkeistä ovat lääkeryhmä, jota kutsutaan "kalsineuriini-inhibiittoreiksi" (esimerkiksi takrolimuusiksi ja syklosporiiniksi, joista ensimmäinen on todennäköisemmin aiheuttanut diabeteksen), ja siroliimus. Huomaa, että kaikki transplantaattien hylkäämisen ehkäisyvalmisteet eivät välttämättä lisää NODATin riskiä (muun muassa muita yleisiä siirteen jälkeisiä immunosuppressiotuotteita, kuten mykofenolaattimofetiilia, joka tunnetaan myös nimellä CellCept).
• infektiot ovat tunnettu syy. Näihin kuuluvat hepatiitti C -viruksen (HCV), sytomegaloviruksen (CMV) infektio.
• Edellä mainittujen erityisten lääke / infektioon liittyvien riskitekijöiden lisäksi afrikkalais-amerikkalainen rotu, lihavuus ja diabeteksen perheen historia lisäävät NODATin riskiä.

NODATin riskin hylkäämisen riskin tasapainottaminen

Kuten edellä esitetystä keskustelusta voi ilmetä, samat lääkkeet, joita käytämme säilyttämään vastaanottajan immuunijärjestelmän riittävän tukahduttamistason (jotta he eivät hylkää uutta siirrettyä munuaista), myös lisäävät diabeteksen riskiä. Toisin sanoen, oletteko mieluummin vaarassa hylätä elin, vai olisitteko vaarassa kehittää diabetesta? Joko niin, saatat tuntea kuin laitat elinsiirron munuaisten terveyteen, uuteen elämäänne, vaarassa. Näiden kahden kilpailevan prioriteetin tasapainottaminen on selvästi tärkeää, joten miten käsittelet sitä?

Tässä on kotisanoma: Siirretyn munuaisen hylkääminen on edelleen suurin tekijä, joka määrittää sen kyvyn selviytyä ja työskennellä potilaalla, jopa enemmän kuin äskettäin kehittyneen diabeteksen riski.

Näin ollen useimmissa suuntaviivoissa ehdotetaan riittävän immunosuppression asettamista etusijalle hylkäämisen estämiseksi, vaikka se merkitsisi NODATia kehittävän transplantaatin saajan riskin lisääntymistä.

Diagnoosi

Koska meillä on oikeudenmukainen käsitys NODAT-riskiä lisäävistä riskitekijöistä, korkean riskin potilaiden seuranta on erittäin suositeltavaa. Hyvä transplantaatiokeskus neuvoo sinua NODATin riskistä jo ennen kuin ne saavat munuaisten, jotta voit tehdä tietoon perustuvan päätöksen.

Kuitenkin, kun sinua seurataan siirretyn munuaisen vastaanottamisen jälkeen, seuraavia määritelmiä sovelletaan uuden diabeteksen diagnosoimiseksi elinsiirron jälkeen. Nämä määritelmät on esittänyt kansainvälinen asiantuntijapaneeli:

• Diabeteksen oireet plasman glukoosipitoisuuden satunnaistason lisäksi yli 200 mg / dl
• Paaston glukoosipitoisuus paastossa on vähintään 126 mg / dl
• 2 tunnin plasman glukoosi on suurempi tai yhtä suuri kuin 200 mg / dl oraalisen glukoositoleranssitestin aikana
• Saatat myös tuntea yhteisen kutsun, jota kutsutaan glykosyloitu hemoglobiini A1c, jota käytämme diabeteksen diagnosointiin väestössä. Sen käyttöä diagnostisena työkaluna ei suositella kolmen ensimmäisen kuukauden aikana munuaisensiirron jälkeen. Sen jälkeen sovelletaan kuitenkin samaa määritelmää diabeteksen diagnoosille, jota käytetään väestössä. Tämä olisi hemoglobiini-A1c-taso, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 6,5 precent NODATin diagnosoimiseksi.

johto

Alkuperäinen konservatiivinen hallinta

Jos kehittyy NODAT (erityisesti edellä mainittujen riskitekijöiden määrittämisessä), aloitetaan ensin konservatiivinen lähestymistapa kohonneiden verensokerien hoitamiseksi. Seuraavassa on muutamia asioita, joita tietää:

• NODATin aktiivinen valvonta on ilmeisesti osa munuaisensiirron saajan tavanomaista hoitoa. Verensokeria mitataan niin usein kuin kerran viikossa ainakin ensimmäisen kuukauden aikana, vaikka testaustaajuutta voidaan vähentää myöhemmin.
• Yksi keino vähentää NODAT-riskiä sekä vähentää sen vakavuutta, kun se on jo kehittynyt, on pyrkiä vähentämään steroidien annosta (yksi hyljinnän ennaltaehkäisevien lääkkeiden lineaarisista piirteistä). Koska siirretyn elimen hylkäämisriski kuitenkin nousee merkittävästi, jos steroidit lopetetaan kokonaan, lopettamista ei yleensä suositella.
• Samoin voidaan harkita takrolimuusin annosta (toinen yleinen immunosuppressio), kuten hylkäysriski sallii. Jos kaikki muu epäonnistuu ja potilaalla on muita NODAT-merkkejä / oireita, siirtyminen samankaltaiseen lääkkeeseen, jota kutsutaan syklosporiiniksi, voi olla tarpeen.

Lopullinen lääketieteellinen hoito

Jos edellä kuvattu konservatiivinen hoito ei auta ja diabetes kehittyy edelleen ja pahenee munuaisensiirron jälkeen, uusiutunut diabetes saattaa tarvita erityistä hoitoa diabeteslääkkeillä. Aivan kuten mikä tahansa muu diabetesta sairastava henkilö, aloitamme tyypillisesti suun kautta annettavilla lääkkeillä.

Yleisiä esimerkkejä ovat glipitsidi (toisinaan edullinen, koska sen erittyminen elimistöstä ei riipu munuaisten toiminnasta, jos näin ei ole, diabeteslääkkeet voivat kerääntyä korkealle munuaissairauspotilailla ja aiheuttaa vaarallisesti alhaisen määrän) verensokeri). Jos yksi lääke ei riitä, muita lääkkeitä lisätään, kunnes lopulta ihonalaista insuliiniannostusta voi olla tarpeen verensokeritason riittävän kontrolloimiseksi.

ennaltaehkäisy

Tietäen riskistä, olet todennäköisesti myös miettinyt, onko mitään, mitä voit tehdä sen vähentämiseksi. Sivuhuomautuksena jotkut laitokset siirtävät haiman (elin, jossa insuliinia tuotetaan ja joiden poikkeavuuksia voi aiheuttaa diabetes) samanaikaisesti munuaisten kanssa potilailla, joilla on loppuvaiheen diabeettinen munuaissairaus. Ne ovat joitakin tutkimuksia, jotka osoittavat, että tällainen menettely johtaa parempaan ja pidempään käyttöikään.

Tämä liittyy suurella tavalla parannettuun tyypin 1 diabeteksen hallintaan (joka rajoittuu lähes täydelliseen "sairauden" parannukseen transplantoidun haiman vuoksi), mutta ei ole vielä esiintynyt tapauksia, joissa tällaista lähestymistapaa on kokeiltu NODATin tapauksessa, ilmeisestä syystä, että NODAT-potilaalla ei olisi määritelmän mukaan ennen siirtoa diabetesta.

Sana From Hyvä on

Kaiken kaikkiaan NODATin kehittymisen vaara voi olla vaikeaa hyväksyä ja saattaa aiheuttaa epäilyksiä siitä, pitäisikö sinun käydä läpi menettely. Muista tuoda esiin ja keskustella huolestasi lääkärisi kanssa. Hän auttaa sinua tekemään parhaan päätöksen sinulle. Usein, kun otetaan huomioon diabeteksen kehittymisen hallintavaihtoehdot, elinsiirron jälkeinen elämänlaatu voi olla suurempi kuin NODATin riski.