Miten senaatti ja talon terveydenhuollon laskut eroavat toisistaan?

USA: n senaatti julkisti 22. kesäkuuta 2017 terveydenhuollon uudistuslaskun, jonka he olivat laatineet kokonaan suljettujen ovien takana viikkoina siitä, kun parlamentti on hyväksynyt amerikkalaisen terveydenhuollon lain (AHCA) 4. toukokuuta. 1628), senaatti nimesi vuoden 2017 parempaan hoitoon liittyvän sovinnon lain (BCRA). Laskussa pidettiin paljon AHCA: ta, mutta sillä on myös joitakin perustavanlaatuisia eroja.

Seuraavina viikkoina senaatti otti käyttöön muutamia uusia BCRA-muunnelmia, mutta jatkoi lainsäädännön laatimista puolueettomasti, ilman valiokuntien kuulemistilaisuuksia tai kahdenvälistä keskustelua. Ensimmäinen päivitys, joka julkaistiin 26. kesäkuuta, sisälsi jatkuvan kattavuusvaatimuksen, jota ei ollut sisällytetty niiden aiempaan versioon (näet senaatin laskun molemmat versiot täältä). BCRA: n lisäversiot otettiin käyttöön 13. heinäkuuta (osio-osio-yhteenveto) ja 20. heinäkuuta (osio-osio-yhteenveto).

Senaatti esitteli myös Obamacaren kumoamislainsäädännön (ORRA), joka yksinkertaisesti pakkaa lainsäädäntöä, jonka molemmat kamarit hyväksyivät vuonna 2015 (HR3762) useiden ACA: n merkittävien määräysten kumoamiseksi. Tätä lainsäädäntöä kutsutaan usein "kumoamiseksi ja viivästymiseksi", koska se ei sisällä puitteita ACA: n korvaamiseksi. Presidentti Obama vetoi sen vuoden 2016 alussa, mutta jotkut senaatin lainsäätäjät ovat kiinnostuneita siitä, että presidentti Trump on nyt virassa (tämä lainsäädäntö oli hyvin vähäinen, koska maltilliset republikaanit senaatissa ovat osoittaneet, että tulee kumoamaan ACA ilman kiinteää korvausta kannella, se tuotiin senaatin lattialle äänestykseen 27. heinäkuuta ja epäonnistui 45-55).

BCRA saatettiin myös senaatin puheenvuoroon 27. heinäkuuta ja epäonnistui 43–57 äänellä. Senaatin 46 demokraattia ja kaksi itsenäistä jäsentä (jotka molemmat suhtautuivat demokraattien puoleen) äänestivät tätä toimenpidettä vastaan, ja niihin liittyi yhdeksän republikaanien senaattoria. Viimeisessä ojaan pyrkimyksessä siirtää jonkinlainen Obamacare-kumoaminen GOP: n senaattorit esittivät "laiha" kumoamisen (terveydenhuollon vapauslaki) myöhään illalla 27. heinäkuuta. Tämä toimenpide epäonnistui, 49-51 (senaattorit Collins, Murkowski, ja McCain äänestivät sitä vastaan ​​kaikkien demokraattien ja riippumattomien kanssa).

On kuitenkin tärkeää huomata, että senaatti voisi vielä tuoda House-lakiehdotuksen uudelleen käsiteltäväksi, ja muita tarkistuksia harkitaan, jotka voisivat korvata parlamentin hyväksymän lakiesityksen version (näin senaatti äänesti) ORRA, BCRA ja Terveydenhuollon vapauslaki, ne esitettiin muutoksina nykyisen laskun tekstin korvaamiseksi).

Vaikka BCRA ei läpäissyt, emme tiedä, miten sitä muutetaan ja harkitaan uudelleen. Joten katsotaanpa, mitä senaatin republikaanit laativat ja ymmärtävät, miten verrataan AHCA: ta, jonka House republikaanit ovat läpäisseet (pitäen mielessä, että näiden kahden kamarin olisi sovittava sellaisen säädöksen ehdoista, joka kumoaa / korvaa ACA: n ennen kuin voisi lähettää sen presidentille). Meillä on useita artikkeleita AHCA: sta, joiden avulla voit ymmärtää enemmän House-suunnitelmasta terveydenhuollon uudistamiseksi:

• AHCA ja olemassa olevat olosuhteet
• Kuka menettäisi kattavuuden AHCA: n alla?
• Miten Premium Subsidies muuttuu AHCA: n alla?
• Miten työnantajan tukema kattavuusmuutos AHCA: n alla?

Katsokaamme siis tapoja, joilla BCRA eroaa AHCA: sta.

Veronalennukset

Edullinen hoitolaki (ACA), jonka kumoaminen on näennäisesti sekä parlamentin että senaatin ehdotusten tavoite, sisälsi useita uusia veroja korkean tulotason amerikkalaisille ja terveydenhuoltoyhtiöille sekä yksilöön liittyvät vero-seuraamukset toimeksianto ja työnantajan toimeksianto.

Näistä veroista saatavia tuloja käytetään terveydenhuoltojärjestelmän nostamiseen ja parempaan ja edullisempaan kattavuuteen useammille ihmisille. Yksilöllinen toimeksianto on myös väline, jolla kannustetaan terveitä ihmisiä ylläpitämään kattavuutta, ja työnantajan toimeksianto kannustaa suuria työnantajia tarjoamaan laadukasta ja kohtuuhintaista kattavuutta kokoaikaisille työntekijöilleen.

AHCA kumoaa verot ja BCRA: n varhaiset versiot kumoivat ne.Myöhemmät BCRA-versiot säilyttävät kuitenkin kaksi keskeistä veroa: 0,9 prosentin Medicare-palkkaveron lisämaksu korkotuloisille työntekijöille ja 3,8 prosentin suuruinen myyntivoitto (eli saamattomia tuloja) verotuksessa oleville veroilmoittajille. verot hyödyttäisivät enimmäkseen ihmisiä, jotka ansaitsevat vähintään miljoona dollaria vuodessa).

AHCA: n ja BCRA: n tulot vähenevät, vaikka kahdella laskulla on erilaiset aikataulut, kun eri verot kumotaan. Ja liittovaltion tulojen vähentäminen on vähemmän vakavaa BCRA: n myöhemmissä versioissa, koska se säilyttää Medicare-verot korkean tulotason työntekijöille (seuraavan vuosikymmenen aikana näiden kahden veron säilyttäminen estää 231 miljardin dollarin menetyksen liittovaltion tulojen mukaan). kongressin budjettitoimiston BCRA-analyysi).

Verotuksen vähentämiseksi (joista monet soveltuvat edelleen BCRA: n alaisuuteen) myös Medicaidin liittovaltion rahoitus ja palkkio-avustukset vähenevät.

Medicaid

Useimpia Medicaid-varoja käytetään ikääntyneiden amerikkalaisten pitkäaikaishoitoon ja lääketieteellisen hoidon tarjoamiseen pienituloisille lapsille, raskaana oleville naisille ja vammaisille (noin kaksi kolmasosaa sairaanhoitopaikan asukkaista on Medicaid ja lähes puolet kaikki syntymät Yhdysvalloissa kuuluvat Medicaidin piiriin.

ACA: n mukaan Medicaidia on laajennettu kattamaan myös hyväksyttävät pienituloiset aikuiset. Sekä AHCA että BCRA palauttavat Medicaidin laajenemisen ja leikkaavat dramaattisesti yleistä Medicaid-rahoitusta. Laskeminen takaisin Medicaid-laajennus kuuluisikin varmasti ACA: n kumoamiseen (nykyisen republikaanisen terveydenhuollon uudistuspyrkimyksen mainittuun tarkoitukseen), mutta liittovaltion rahoituksen yleiset leikkaukset Medicaidia varten ylittävät ACA: n kumoamisen.

Kongressin budjettitoimiston (CBO) analyysin mukaan liittovaltion Medicaid-menot vähenisivät 834 miljardia dollaria seuraavan vuosikymmenen aikana AHCA: n alla. Heinäkuun 20. päivän CBO-analyysi, joka koski BCRA-hankkeita 756 miljardia dollaria Medicaid-rahoituksessa, on vähentynyt vuoteen 2026, mutta on huomattava, että BCRA leikkaa Medicaidia terävämmin 2025 alkaen, joten BCRA: n leikkaukset ovat suurempia kuin AHCA: n leikkaukset, jos jatkamme analyysi toisen vuosikymmenen aikana (CBO on ennustanut, että vuoteen 2036 mennessä liittovaltion Medicaid-menot ovat 35 prosenttia pienemmät BCRA: n kuin ACA: n ylläpitämisen jälkeen).

ACA: n alaisuudessa liittovaltion hallitus maksaa tällä hetkellä 95 prosenttia kustannuksista, jotka aiheutuvat väestön kattamisesta. Se on laskenut 90 prosenttiin vuoteen 2020 mennessä, ja ne pysyvät tällä tasolla eteenpäin.

AHCA ei sallisi uusien valtioiden laajentaa Medicaidia 1. maaliskuuta 2017 jälkeen ja vaihtaisi kunkin valtion säännölliseen Medicaid-sovitusprosenttiin (50–75 prosenttia; köyhemmät valtiot saavat suuremman ottelun) vuodesta 2021 alkaen. lopulta uusi Medicaid-laajennusrekisteröinti, sillä valtioiden pitäisi laskea kohtuuttoman suuri osuus laskusta.

AHCA muuntaa Medicaidin (koko ohjelman, ei pelkästään ACA: n Medicaid-laajennuksen) henkeä kohden kohdentamisjärjestelmäksi, kun CPI-Medical + 1 (kuluttajan lääketieteellinen osa) mukauttaa vuosittain liittovaltion hallituksen antamaa rahoitusta. hintaindeksi, yksi prosenttiyksikkö). On tärkeää huomata, että Medicaid-väestö on yleensä suurempi kuin koko väestö, joten CPI-lääketieteen numero ei vastaa tarkasti lääketieteellisten kustannusten kasvua Medicaid-väestössä.

BCRA rajoittaisi myös Medicaid-laajennusta valtioihin, jotka olivat laajentuneet maaliskuussa 2017. Mutta sen sijaan, että leikattaisiin liittovaltion rahoitusta Medicaid-laajennukselle, liittovaltion vastaavuus laskisi 85 prosenttiin vuonna 2021, 80 prosenttia vuonna 2022, ja 75 prosenttia vuonna 2023. Vuodesta 2024 lähtien se palaisi valtion säännölliseen Medicaid-vastaavuuteen. Tämä tarkoittaa, että valtiot eivät menettäisi yhtäkkiä kaikkia parannettua liittovaltion rahoitusta, jota tällä hetkellä sovelletaan Medicaid-laajennuspopulaatioon, mutta on useita valtioita, joissa valtion laki lopettaisi Medicaid-laajenemisen, jos liittovaltion ottelu laskee alle 90 prosentin (Arkansas, Arizona, Illinois, Indiana, Michigan, New Hampshire, New Mexico ja Washington).

BCRA siirtäisi myös Medicaidin henkeä kohden kohdentamisjärjestelmään, mutta sen sijaan että CPRA-lääketieteellinen + 1 olisi säätänyt määriä, BCRA säädettäisi vain CPI-Medicalin kautta vuoteen 2024 mennessä ja tavanomaisen CPI: n (ei lääketieteellisen komponentin) kautta. CPI-Medical on yleensä suurempi määrä kuin yleinen kuluttajahintaindeksi, koska lääketieteelliset kustannukset nousevat nopeammin kuin muut kustannukset. Kaiken kaikkiaan kuluttajahintaindeksi voi todella olla negatiivinen, mikä voi johtaa vuosien mittaan liittyneeseen liittovaltion Medicaid-rahoitukseen leikata. Niinpä valtiot näkisivät jyrkempiä leikkauksia liittovaltion Medicaid-rahoitukseen, kun ajat kulkevat BCRA: n alle.

Vaatimus sairausvakuutuksen säilyttämisestä

ACA vaatii useimpien ihmisten ylläpitämään sairausvakuutusturvaa tai joutumaan vero rangaistus. Rangaistuksesta on olemassa huomattava luettelo poikkeuksista, mutta IRS raportoi vuoden 2017 alussa, että 6,5 miljoonaa veroilmoittajaa oli arvioitu noin 3 miljardin dollarin rangaistuksiksi siitä, että heitä ei ole vakuutettu vuonna 2015.

AHCA ja BCRA poistavat rangaistuksen taannehtivasti vuoden 2016 alkuun. AHCA korvaa sen yhdellä vuodella, 30 prosentin lisäyksellä henkilöille, joiden ero on vähintään 63 päivää viimeisten 12 kuukauden aikana (tai, kuten alla kuvataan, valtiot voivat halutessaan antaa vakuutuksenantajille mahdollisuuden perustaa sairaushistorian palkkioita, kun hakijoilla on aukko kattavuudessa).

Kiinnostavaa kyllä, 22. kesäkuuta julkaistun BCRA: n versio ei korvannut rangaistuksen poistamista millään tavalla.Se olisi yksinkertaisesti kumoanut sen eikä sisältänyt säännöksiä, joilla kannustettaisiin ihmisiä pitämään yllä jatkuvaa kattavuutta.

Mutta melkein heti, huhuja oli, että jonkinlainen jatkuva kattavuusvaatimus lisätään myöhemmin, ja uusi lainsäädäntö julkaistiin 26. kesäkuuta, joka sisältää jatkuvan kattavuusvaatimuksen (näet vierekkäin) kopiot BCRA: n 26.6. ja 22.6. versiosta täällä, uusi jakso jatkuvasta kattavuudesta alkaa 26.6. BCRA: n myöhemmissä versioissa jatkuva peitto- vaatimus on säilytetty.

Uudistetun BCRA: n mukaan ihmisten olisi säilytettävä jatkuva kattavuus tai odotettava odotusaika ennen kuin he voisivat saada kattavuutta yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla. Näin se toimii:

• Henkilöt, joilla on jatkuvaa kattavuutta (ts. Edellisten 12 kuukauden aikana, heillä ei ollut aukkoja 63 tai useamman päivän peitossa) voisivat ilmoittautua avoimen ilmoittautumisen tai erityisen ilmoittautumisjakson aikana, jolloin säännöllisin väliajoin (päivämäärät ovat ensimmäiset) kuukausi tai toinen seuraava kuukausi ilmoittautumispäivästä riippuen).
• Henkilöt, joilla ei ole jatkuvaa kattavuutta ja jotka ilmoittautuvat avoimen ilmoittautumisen tai erityisen ilmoittautumisajan aikana, joutuisivat kuuden kuukauden odotusajaksi ennen niiden kattamista.
• Henkilöiden, joilla ei ole jatkuvaa kattavuutta ja jotka ilmoittautuvat avoimen ilmoittautumisen ulkopuolelle ja joilla ei ole erityistä ilmoittautumisaikaa, olisi odotettava myöhemmin kuuden kuukauden odotusaika tai seuraavan suunnitelman alkamisvuosi ennen niiden kattamista voisi tulla voimaan (joten ilmoittautuminen helmikuussa ilman erityistä ilmoittautumisaikaa merkitsisi, että kattavuutesi astuu voimaan tammikuussa).
• Ihmiset, joilla on yksilölliset markkinat, jotka olivat voimassa päivänä, jona niiden uusi yksittäinen markkinaohjelma on tarkoitus tulla voimaan, ei kuulu kuuden kuukauden odotusajan, vaikka heillä olisi edellisvuoden kattavuus. henkilö, joka ilmoittautuu avoimen ilmoittautumisen aikana kuuden kuukauden odotusajan jälkeen ja kokee sitten kelpuutustapahtuman pian uuden suunnitelman voimaantulon jälkeen, voisi siirtyä uuteen suunnitelmaan seuraavassa erityisessä ilmoittautumisjaksossa ilman odotusaikaa, vaikka hänen aiempi erotus kattavuudessa oli vielä viimeisten 12 kuukauden aikana).
• Uudet vauvat ja äskettäin adoptoidut lapset eivät joutuisi odottamaan niin kauan kuin heidät on kirjattu 30 päivän kuluessa syntymästä tai adoptiosta (huomaa, että ACA antaa uusille vanhemmille 60 päivää aikaa rekisteröidä vastasyntynyt tai äskettäin adoptoitu lapsi).

Terveyden kannalta olennaiset edut

ACA edellyttää keskeisten terveyshyötyjen kattamista kaikille ei-vanhemmille, ei-isoäitiisille, yksittäisille ja pienryhmille suunnatuille suunnitelmille. Olennaiset terveyshyödyt on myös otettava huomioon kaikissa Medicaid-laajennussuunnitelmissa.

AHCA ei muuta keskeisiä terveyshyötyjä liittovaltiotasolla, vaan antaisi valtioille mahdollisuuden etsiä poikkeuksia, joiden nojalla ne voisivat määritellä uudelleen olennaiset terveyshyödyt valtiossa.

BCRA ei myöskään muuta olennaisia ​​terveyshyötyjä liittovaltion tasolla, eikä se sisällä AHCA: ssa esitettyä valtion luopumista. Mutta se sallii valtioiden paljon laajemman pääsyn ACA: n 1332-luopumiseen. Nämä "innovaatiovapautukset" sallivat valtioiden laatia ainutlaatuisia lähestymistapoja terveydenhuollon uudistukseen (Hawaii on tähän mennessä ainoa valtio, jolla on hyväksytty 1332-poikkeus ACA: n nojalla).

ACA: lla on vankka joukko kuluttajansuojaa koskevia sääntöjä varmistaakseen, että 1332-vuotisen poikkeuksen piiriin kuuluvien ihmisten kattavuus on yhtä hyvä, kattaa vähemmän ihmisiä ja ei ole kalliimpaa kuin se olisi ilman luopumista. ACA vaatii myös 1332 poikkeusta budjetista neutraaliksi liittovaltion hallitukselle, ja tämä vaatimus säilyy BCRA: ssa. Kuluttajansuoja on kuitenkin poistettu, korvattu vaatimuksella, että valtio kuvailee yksinkertaisesti, miten he pääsevät "lisäämään pääsyä kattavaan kattavuuteen, vähentämään keskimääräisiä palkkioita ja lisäämään ilmoittautumista." 1332-poikkeus BCRA: n nojalla, koska ei enää olisi vaatimusta, että kattavuus säilyy mahdollisimman kattavana poikkeuksen yhteydessä, kuten se oli aikaisemmin.

BCRA: n 13. heinäkuuta versio sisälsi Cruz-tarkistuksen (jonka kirjoitti senaattori Ted Cruz, Texas). CBO ei ole vielä laskenut Cruz-tarkistusta, ja on epäselvää, aikovatko senaatin johtajat sisällyttää sen äänestykseen esitettävään lakiehdotukseen (jos näin tapahtuu).

Cruzin tarkistuksella olisi merkittävä vaikutus keskeisten terveyshyötyjen kattamiseen. Se antaisi vakuutuksenantajille mahdollisuuden myydä vaatimustenvastaisia ​​suunnitelmia niin kauan kuin ne myyvät myös vähintään yhden hopeasuunnitelman, yhden kulta-suunnitelman ja yhden 58 prosentin vakuutusmatemaattisen suunnitelman (tämä olisi BCRA: n mukainen vertailusuunnitelma). Riippuen valtion lainsäädännöstä, Cruz-muutos sallii vakuutuksenantajien välttää erilaisia ​​nykyisiä terveyttä koskevia säännöksiä, mukaan lukien olennaiset terveyshyödyt.

Ennakkoehtojen kattavuus

ACA edellyttää kaikkien yksittäisten ja pienten ryhmien suunnitelmien takaamista, riippumatta siitä, mikä on sairaushistoriaa.

AHCA antaisi valtioille mahdollisuuden etsiä poikkeuksia, joiden mukaan vakuutusyhtiöt voisivat yhden suunnitelman vuoden aikana perustaa sairaushistorian peruspalkkioita, jos hakijalla olisi ollut kuilu 63 tai useamman päivän aikana edellisten 12 kuukauden aikana. Vakuutusyhtiöt eivät pystyisi hylkäämään hakemusta kokonaan sairaushistoriaan perustuen (kuten ne voisivat olla useimmissa valtioissa ennen vuotta 2014), mutta he voisivat periä korkeampia palkkioita, joilla ei ole enimmäismäärää, mikä merkitsisi lähinnä kattavuutta ennaltaehkäiseville ihmisille. olemassa oleviin olosuhteisiin ja kattavuuteen.

BCRA ylläpitää ACA: n taattua emissiota koskevia vaatimuksia ja yhteisöarvoa, mikä tarkoittaa, että ihmisiä ei voitu veloittaa enemmän sairaushistoriansa perusteella. Mutta koska saatavilla on 1332 poikkeusta, valtiot voisivat määritellä uudelleen olennaiset terveyshyödyt, mikä johtaa kattavuuteen, joka ei ehkä suojaa ihmisiä jo olemassa olevilla olosuhteilla. Jos esimerkiksi terveydenhoitosuunnitelmien ei tarvitse enää kattaa laajaa valikoimaa reseptilääkkeitä, ja jo olemassa oleva tila vaatii kalliita lääkkeitä, se, että olemassa olevat olosuhteet ovat "katettu", eivät ole paljon apua.Lisäksi BCRA asettaa kuuden kuukauden odotusajan kaikille, jotka osallistuvat kattavuuteen, kun heillä on yli 63 päivän peitto edellisen vuoden aikana. Joten henkilö, joka menee ilman kattavuutta, ei voisi saada kattavuutta vähintään kuusi kuukautta, vaikka hän ilmoittautuisi avoimen ilmoittautumisen aikana. Näin ollen olisi erityisen tärkeää, että jokaisella, jolla on jo olemassa oleva tila, säilytetään jatkuva peitto aina.

Maksut perustuvat enrollee-ikään

ACA: n avulla vakuutusyhtiöt voivat veloittaa vanhempia enrolleeseja jopa kolme kertaa niin paljon kuin 21-vuotiaita. ACA: n palkkiotuki perustuu kuitenkin ajatukseen, että netto- (jälkituen) palkkioiden pitäisi olla yhtäläisiä tuloja kohden (jopa 400 prosenttia köyhyysasteesta, jonka yläpuolella ACA-avustukset eivät ole käytettävissä). Silloin kun vanhemmat enrollees-palkkiot ovat korkeammat, vanhemmille henkilöille maksettavat palkkiot ovat suurempia, jotta korkeammat palkkiot voidaan korvata.

AHCA antaisi vakuutusyhtiöille periä vanhempia enrolleejä viisi kertaa niin paljon kuin he veloittavat 21-vuotiaita enrollees (tai vielä suurempia, jos valtiot haluavat sallia sen). Lainsäädännössä annettaisiin ikään perustuvat palkkio-avustukset, jotka olisivat suurempia vanhemmille henkilöille, mutta eivät riitä korvaamaan palkkioiden eroa. Vanhukset joutuisivat maksamaan palkkioita paljon enemmän kuin nuoremmat, jopa tukien myöntämisen jälkeen.

BCRA antaisi vakuutusyhtiöille periä vanhemmat enrolleesit viisi kertaa niin paljon kuin ne veloittivat nuorempia enrollees. Palkkiotuki olisi suurempi ikääntyneille, mutta se ei riitä kompensoimaan korkeampia palkkioita, ja lainsäädäntöön sisältyy erityisesti säännös, jonka mukaan iäkkäiden ihmisten on maksettava suurempi osa tuloistaan ​​tukipalkkioissa.

Premium-avustukset

ACA tarjoaa palkkio-apurahoja, jotka perustuvat vertailutason suunnitelman palkkion säilyttämiseen (toiseksi halvin hopeasuunnitelma) kullakin alueella kohtuullisella tasolla. Tämä tarkoittaa sitä, että tuet ovat suurempia alueilla, joilla kattavuus on kalliimpaa ja vanhemmille. ACA: n mukaiset palkkiotukipalkkiot eivät ole käytettävissä niille, joiden tulot ovat köyhyysrajan alapuolella, koska heidän on tarkoitus olla Medicaidilla, eikä niitä ole saatavilla kaikille, joiden kotitalouksien tulot ovat yli 400 prosenttia köyhyydestä (kotitalouksille) neljä, se on 97 200 dollaria vuonna 2017).

AHCA: lla on kiinteät palkkiotukit, jotka vaihtelevat vain iän mukaan, eikä niissä oteta huomioon, että palkkiot ovat huomattavasti korkeammat joillakin maan alueilla kuin muissa. Kuten edellä todettiin, palkkio-tukien ikään perustuvat oikaisut eivät korvaisi etäkäteen korkeampia palkkioita, joita vanhemmille ihmisille maksettaisiin. Mutta AHCA: n tuet olisivat käytettävissä suurempien tulojen saaneille henkilöille (saatavana täysimääräisesti niille, joiden tulot ovat jopa 75 000 dollaria yhdelle henkilölle ja 150 000 dollaria aviopareille ja jotka lakkautetaan asteittain tämän tason yläpuolelle), mikä laajentaa tuen määrää huomattavasti keskiluokka kuin ACA: n tuet.

BCRA ylläpitää tukirakennetta, joka on enemmän kuin ACA: n, mutta jossa on joitakin tärkeitä muutoksia. Vuodesta 2020 alkaen tuet olisivat käytettävissä niille, joilla on tuloja 0–350 prosenttia köyhyydestä, toisin kuin 100–400 prosenttia köyhyysasteesta ACA: n alaisuudessa. Tämä teoriassa poistaisi nykyisen Medicaid-kattavuuseron, koska tuet olisivat saatavilla niille, joiden tulot ovat köyhyysrajan alapuolella valtioissa, jotka eivät ole laajentaneet Medicaidia.

Pienituloisille ihmisille tarjottava kattavuus olisi kuitenkin paljon heikompi kuin Medicaidin tai nykyisten ACA-suunnitelmien tarjoama kattavuus. Tämä pätee erityisesti kustannusten jakamisen vähentämistukien poistamisen jälkeen vuonna 2020 BCRA: n tarjoamana. Ja nykyisen ACA-tukijärjestelmän yläpäässä olevien ihmisten osalta tuet poistettaisiin niille, joilla on tuloja 350–400 prosentin köyhyydestä. Jos tämä sääntö olisi voimassa vuonna 2017, se merkitsisi sitä, että neljän perheen perhe olisi oikeutettu saamaan palkkio-apurahoja, joiden tulot olivat 85 050 dollaria 97 200 dollarin sijasta (liittovaltion köyhyysluvut tarkistetaan vuosittain, joten nämä ylärajat ovat erilaisia, jos ja kun BCRA-säännöt tulevat voimaan).

BCRA sitoo myös tuet uuteen vertailusuunnitelmaan, joka kattaisi keskimäärin 58 prosenttia vakiopopulaation terveydenhuollon kustannuksista. ACA: n palkkiotuki on sidottu viitearvoon, joka kattaa keskimäärin 68–72 prosenttia tavallisen väestön kustannuksista. Tämä tarkoittaa, että vähennykset ja kokonaiskustannukset olisivat huomattavasti korkeampia BCRA: n alle.

Maahanmuuttajien kohdalla BCRA rajoittaa myös tukikelpoisuuden "päteviin ulkomaalaisiin", mikä tarkoittaa, että tilapäistä työtä ja opiskelijaviisumia käyttävät henkilöt eivät enää olisi tukikelpoisia, kuten ne ovat ACA: n alaisuudessa.

Kustannusten jakamista koskevat tuet

ACA tarjoaa kustannusten jakamista koskevia tukia, joilla vähennetään alhaisemman tulotason kustannuksia. Ihmiset, joiden tulotaso on jopa 250 prosenttia köyhyydestä, ovat oikeutettuja saamaan kattavuutta, joka sisältää automaattisesti kustannusten jakamista koskevat tuet, kunhan he valitsevat hopeasuunnitelman.

AHCA poistaisi kustannusten jakamista koskevat tuet vuoden 2019 jälkeen. Erityisesti se ei myöskään myöntänyt niille rahoitusta asianmukaisesti. Kustannustenjakotukia käsitellään House republikaanien vuonna 2014 käynnistämässä oikeudenkäynnissä, koska kongressi ei koskaan myöntänyt tukea. Kustannusten jakamista koskevista tuista vuonna 2017 on ollut huomattavaa epävarmuutta, ja vakuutuksenantajien on syytä ehdottaa korkeampia palkkioita vuodelle 2018, kuin jos liittovaltion hallitus olisi sitoutunut rahoittamaan kustannustenjakotukia.

BCRA poistaisi myös kustannusten jakamista koskevat tuet vuoden 2019 jälkeen. Mutta se myös kohdentaa rahoituksen erityisesti maksamaan ne nyt ja sen jälkeen. Tämä auttaa vähentämään epävarmuutta, jota vakuutusyhtiöt kohtaavat yksittäisillä markkinoilla, vaikka kustannusten jakamista koskevien tukien poistaminen vuoden 2019 jälkeen johtaa siihen, että pienituloiset ihmiset eivät pysty saamaan terveydenhoitoa.

Kuinka monet ihmiset menettävät kattavuuden?

AHCA: n mukaan CBO arvioi, että vakuuttamattomien määrä kasvaisi 23 miljoonalla vuoteen 2026 mennessä. Tähän sisältyisi 14 miljoonaa vähemmän ihmisiä, joilla on Medicaid, 6 miljoonaa vähemmän henkilöitä, joilla on yksilölliset markkinat (ei-ryhmä) ja 3 miljoonaa vähemmän ihmisiä työnantajan rahoittama vakuutus.

BCRA: n mukaan CBO arvioi, että vakuuttamattomien määrä kasvaisi 22 miljoonalla vuoteen 2026 mennessä. Tähän sisältyisi 15 miljoonaa vähemmän Medicaidia ja 7 miljoonaa vähemmän henkilöitä, joilla on yksilöllinen markkina-alue.

Minne menemme täältä?

Edellä kuvatut erot eivät ole tyhjentävä luettelo, vaan ne käsittelevät monia asioita, joita kuluttajat huomaavat, jos lainsäädäntö pannaan täytäntöön.

Emme vielä tiedä, mitä senaatti tekee, jos mitään, terveydenhuollon uudistuksen kannalta vuoden 2017 istunnon aikana. Presidentti Trump on suoraan uhannut lainsäätäjiä menettämättä omia työnantajansa tukemia sairausvakuutusetuuksia, jos he eivät hyväksy lakia kumoamaan (ja mahdollisesti korvaamaan) ACA: n (tässä selitetään, miten kongressin jäsenet ja heidän henkilökuntansa saavat sairausvakuutuksensa)). Trump on myös uhannut antaa Obamacarelle "imeytyä" leikkaamalla sen, mitä hän viittaa "vakuutusyhtiöiksi" vakuutusyhtiöille (todellisuudessa hän puhuu kustannusten jakamista koskevasta avustusrahoituksesta, joka on yksinkertaisesti liittovaltion maksavat vakuutusyhtiöt tarjoamaan paremman kattavuuden pienituloiset enrollees, se ei todellakaan ole pelastuspalvelu.

Senaattorit Lindsey Graham, Bill Cassidy ja Dean Heller ovat esittäneet tarkistuksen, jolla muutetaan ACA: n liittovaltion menot suureksi osaksi valtioiden avustuksia. Se säilyttäisi osan ACA: n kuluttajansuojasta, mutta poistaisi yksilöllisen toimeksiannon, joka vaatii ihmisiä ostamaan kattavuutta. Tässä vaiheessa on epäselvää, jos tämä toimenpide tuottaa tarpeeksi tukea, jotta parlamentin terveydenhuollon uudistuslasku palautettaisiin senaatin puheenvuoroon toiseen äänestykseen.

Toistaiseksi mikään ei ole muuttunut, vaikka yksittäiset sairausvakuutusmarkkinat kohtaavat huomattavia epävarmuustekijöitä ja mullistuksia Trumpin hallinnon ilmeisillä uhkilla, joiden mukaan Obamacare "imeytyy". Tämä on erityisen totta, koska on olemassa tapoja, joilla Trump-hallinto voi todellakin sabotoida yksittäisiä markkinoita ilman kongressin toimintaa.

Lähteet: