Lisätietoja Outlet of Pocket Maximumista

Terveysvakuutuksen enimmäismäärä on suurin rahamäärä, joka joudut maksamaan terveydenhuollon kustannuksista joka vuosi, jos olet saanut vakuutuksen, joka kuuluu vakuutussuunnitelman piiriin ja käytät verkossa olevia sairaaloita ja lääkärit.

Kun olet maksanut riittävästi vähennyskelpoisia maksuja, maksanut yhdessä ja maksanut vakuutuksen saavuttaaksesi maksamatta olevan taskun, sairausvakuutusyhtiö maksaa kaikki muut verkon sisällä olevat, lääketieteellisesti välttämättömät terveydenhuollot loppuvuonna.

Mutta se ei aina toimi näin. Vaikka huipputason maksimi on suunniteltu rajoittamaan taloudellista riskiäsi, kun sinulla on korkeat terveydenhuoltokustannukset, se altistaa sairausvakuutusyhtiölle enemmän taloudellista riskiä. Siksi sairausvakuutusyhtiöt kehittivät luovia tekniikoita riskin lieventämiseksi. Nämä tekniikat aiheuttavat hämmennystä siitä, mikä laskee maksutta maksamatta, mitä sairausvakuutusyhtiö maksaa sen jälkeen, kun olet saavuttanut sen, ja kuinka paljon teidän taskussa oleva rajasi todella on.

Miten Out-Of-Pocket Maksimi Yleensä Works

Katsotaanpa esimerkkiä: sinulla on 1000 dollarin vähennyskelpoisuus, 20 prosentin vakuus ja 5 000 dollarin raja-arvo vuodessa.

Voit rikkoa nilkan. Otat leikkauksen sinä yönä. Kirurginen kohtaasi tartunnan. Olet sairaalahoidossa kaksi viikkoa, sinulla on kaksi leikkausta ja saat IV-antibiootteja kotona terveydenhoidon kautta vielä kolme viikkoa.

Tässä on, miten laskut pinottaisiin ilman maksimi-out-of-pocket vs. kanssa enintään 5 000 dollarin tasku:

• Hätätilanteissasi on 4000 dollaria.
  • Ilman taskujen rajaa maksat 1000 dollarin vähennyskelpoisen ja 600 dollarin vakuutuksen.
  • Maksamatta oleva raja-arvo, maksat saman $ 1000 vähennyskelpoisen ja 600 dollarin vakuutuksen.
• Sairaalalaskusi on 40 000 dollaria.
  • Ilman taskujen rajaa maksat 8 000 dollarin kolorivakuutuksen (20 prosenttia).
  • Maksamatta oleva taso maksaa vain 3 400 dollaria. Olet saavuttanut maksimikapasiteetin ja lopetat maksamisen (5 000 dollarin kokonaissumma tulee $ 1000: n vähennyskelpoisesta, 600 dollarin kolikointivoitosta ER-vierailusta ja 3,400 dollarin vakuutuksesta sairaalalaskulle).
• Kotisairaanhoitolaskusi on 3000 dollaria.
  • Ilman taskujen rajaa maksat 600 dollarin kolikoita.
  • Kun sinulla on tasku, et maksa mitään. Terveysvakuutuksenantaja maksaa kaikki kotiterveydenhuollon kustannukset, koska olet jo saavuttanut korkeimman maksun.
• Rikkoutuneen nilkkan kokonaiskustannukset ovat 47 000 dollaria.
  • Ilman taskujen rajaa maksat 10 200 dollaria; vakuutuksenantaja maksaa 36 800 dollaria.
  • Pocket-out-rajalla maksat 5 000 dollaria; vakuutuksenantaja maksaa 42 000 dollaria.
• Tarvitset enemmän terveydenhuollon palveluja myöhemmin vuoden aikana.
  • Ilman taskujen rajaa maksat 20 prosentin kolikointivakuutuksen.
  • Maksamatta oleva taso ei maksa mitään.

Pocket-säännöt vaihtelivat huomattavasti Ennen vuotta 2014

Sinun 5 000 dollarin raja-arvo säästää paljon rahaa, mutta se maksoi sairausvakuutusyhtiölle niin paljon kuin se pelasti sinut. Ennen kuin edullinen hoitolaki alkoi säätää taskujen rajoja, jotkut sairausvakuutusyhtiöt käyttivät erilaisia ​​strategioita kustannustensa (ja palkkioiden) pitämiseksi mahdollisimman alhaisina. Nämä muutokset siirtivät enemmän terveydenhuollon kustannuksia sinulle: maksat enemmän, ja he maksavat vähemmän. Vakuutuksenantajat käyttivät kolmea perustekniikkaa tämän tekemiseen, joista kukaan ei ole enää sallittua ACA: n ansiosta:

1. 1. vähennyskelpoinen
   2. copayments
   3. Lääkkeiden yhteisvakuutus
   4. Vakuutus testeihin
   5. Vakuutus verkon ulkopuoliseen hoitoon
2. Ensimmäinen tekniikka vaikeutti rajan saavuttamista, koska kaikki kulut eivät olleet maksamatta maksutta. Vakuutuksenantaja voi olla päättänyt olla hyväksymättä yhtä tai useampaa näistä raja-arvoa kohti: Sanotaan, että terveyttä koskevan suunnitelmasi säännöt eivät ole hyvittäneet vähennyskelpoista maksua vastaan. Jos sinulla oli 1000 dollarin vähennyskelpoisuus ja enintään 5 000 dollaria, sinun on itse asiassa maksettava 6000 dollaria ennen kuin vakuutuksenantajasi alkoi nostaa 100 prosenttia kustannuksista. HealthPocketin vuonna 2013 tekemä tutkimus osoitti, että 38 prosenttia yksityisesti ostetuista terveyssuunnitelmista ei ole kertynyt vähennyskelpoista maksua vastaan.
3. Toisessa tekniikassa vakuutuksenantaja ei maksanut 100 prosenttia terveydenhuollon kustannuksistasi, kun olet saavuttanut taskun raja-arvon.
   1. Esimerkiksi terveyssuunnitelma on ehkä edellyttänyt, että jatkat maksun maksamista joka kerta, kun näet lääkärin, vaikka olisit jo saavuttanut maksimitason. Tällöin maksimin saavuttaminen olisi suojannut sinua maksamasta kolmatta vakuutusta loppuvuonna, mutta ei maksamalla.
   2. Opi erotus kopioiden ja vakuutuksen välillä.
   3. Jotkut terveyssuunnitelmat jättivät lääkemääräyksen ulkopuolisen lääkemäärän ulkopuolelle maksimin. Tällöin sinun on edelleen maksettava osuutesi reseptikustannuksista, vaikka olisit saavuttanut taskussa olevan rajan. Jos sinulla olisi 30 prosentin kolikointi huumeiden osalta ja olisit hinnoiteltua biologista lääkettä, joka maksaa 30 000 dollaria vuodessa, maksat 9 000 dollaria tästä lääkkeestä, vaikka sinulla olisi enintään 5 000 dollaria.
4. Kolmas tekniikka loi erilliset maksut maksutta oman sairausvakuutuksen eri osille. Yleisimpiä esimerkkejä olivat enimmäismäärä taskussa reseptilääkkeitä ja erillinen maksimitaso kaikkeen muuhun.
   1. Kun olet saavuttanut taskun raja-arvon huumeita, vakuutuksenantaja kattoi 100 prosenttia reseptisi kustannuksista, mutta maksat edelleen osuutesi muista kuin lääkekustannuksista. Kun olet saavuttanut maksimitason kaikesta muusta kattavuudesta vakuutuksenantaja kattoi 100 prosenttia huumeiden ulkopuolisista terveydenhuollosta aiheutuvista kustannuksista, mutta maksat edelleen huumekustannusten osuutesi, ellei myöskään täyty huumeiden ulkopuolella.
   2. Sairausvakuutusyhtiö ei kyennyt kattamaan 100 prosenttia terveydenhuollosta ennen kuin olet saavuttanut molemmat taskujen rajat. Jos jokainen raja oli 5 000 dollaria, maksit 10 000 dollaria ennen kuin terveyssuunnitelma alkoi maksaa 100 prosenttia.

Edullinen hoitolaki ja taskut maksimi

Nämä riskinhallintatekniikat eivät pelkästään hämmentäneet kuluttajia, mutta he jättivät myös ihmiset tuntemaan, että heitä olisi kohdeltu epäoikeudenmukaisesti. Loppujen lopuksi, jos sinulla olisi enintään 5 000 dollarin tasku, miksi sinun pitäisi joutua maksamaan 9 000 dollaria taskusta lääkkeelle, jota terveydensuunnitelma kattoi? Lainsäätäjät vastasivat tähän kuluttajien turhautumiseen sääntelemällä sairausvakuutuksia.

Edullinen hoitolaki tekee taskujen ulkopuolisista maksimoista vähemmän monimutkaisia. Se asettaa rajoituksen siitä, kuinka paljon taskun ulkopuolella oleva enimmäismäärä voi olla vuosittain. Se edellyttää, että vähennyskelpoiset, kopiot ja kolmatut vakuutukset saavat hyvityksen kohti taskujen rajaa. Tämä vaatimus poistaa sairausvakuutusyhtiöiden riskien vähentämistekniikan numero 1.

ACA edellyttää, että terveydenhuollon suunnitelmat maksavat 100 prosenttia kustannuksista, jotka aiheutuvat katetuista hoidoista verkko-operaattoreilta loppuvuonna, kun tasku on ylitetty. Tämä vaatimus poistaa tekniikan numero kaksi.

Vuonna 2017 ei-vanhemmille suunnatuilla terveyssuunnitelmilla ei voi olla ylimääräisiä maksuja, jotka ylittävät 7 150 dollaria yksittäiselle henkilölle, tai 14 300 dollaria perheelle (ja yksittäiset taskut ylittävät raja-arvot on sisällytettävä perheen terveyssuunnitelmiin, joten yksi ainoa perheenjäseneltä ei voida vaatia maksamaan yli 7 150 dollaria).

Vuonna 2018 nämä rajoitukset nousevat 7 350 dollariin yksilölle ja 14 700 dollaria perheelle. Terveyssuunnitelmilla on aina mahdollisuus, että niissä on paljon pienempiä rajoja kuin näissä määrissä (ja monissa tahoissa), mutta ei niiden yläpuolella.

ACA loi myös sairausvakuutustukea, joka alentaa taskukorkeutta vaatimattomilla henkilöillä, ja sitä sovelletaan edelleen vuonna 2018.

Tuki ja suurin osa ACA: n kuluttajansuojasta alkoivat 1. tammikuuta 2014. Joidenkin suurten ryhmien terveyssuunnitelmien ei kuitenkaan tarvinnut noudattaa suunnitelmavuosia, jotka alkavat 1.1.2015 tai sen jälkeen (jos he antoivat lääketieteellistä ja reseptilääkitystä erikseen, heillä oli vuonna 2014 erilliset taskujen rajat. Ja vanhempainsuunnitelmien ei tarvitse olla kaikkien ACA: n sääntöjen mukaisia, joten he voivat jatkaa vanhojen sääntöjensä käyttöä taskujen ulkopuolella. Niissä valtioissa, jotka edelleen sallivat heidän olemassaolonsa, isoäiti suunnitelmat voivat myös jatkaa ACA: n pre-of-task-maksimiensa käyttöä, mutta isoäiti suunnitelmien tulee päättyä vuoden 2018 loppuun mennessä.

Miten suojaan itseäni?

Älä pääse itsetuntoon, koska kuluttajansuoja on käytössä. On vielä joitakin kustannuksia, jotka olet vastuussa maksamisesta sen jälkeen, kun olet ylittänyt taskun. Nämä sisältävät:

• Asiat, jotka terveyssuunnitelmasi päättävät, eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia.
• Taseen laskutettu osuus ja kustannusten jakaminen verkon ulkopuolisen terveydenhuollon osalta.
• Asiat, joita terveydenhuollon suunnitelma ei koske, kuten kosmeettinen kirurgia.
• Kustannusten jakaminen asioista, joita ei pidetä olennaisina terveyshyötyinä. Nämä ei-välttämättömät edut ovat ylimääräisiä etuja. Terveyssuunnitelman ei tarvitse tarjota, mutta haluaa.
• Sinun sairausvakuutusmaksut.

Jokaisessa terveyssuunnitelmassa on yhteenveto hyödyistä ja kattavuudesta tai yhteenveto suunnitelman kuvauksesta, jossa kerrotaan, mikä on taskujen raja-arvo, ja mitä siitä ei saada ja mitä ei saada. Ota tämä huomioon, kun vertaat suunnitelmia avoimen ilmoittautumisen aikana tai kun olet ostamassa sairausvakuutusta. Voit myös soittaa terveyttä koskevaan suunnitelmaan ja kysyä.

Ei ole mitään epäeettistä siitä, että terveysvakuutusyritykset yrittävät rajoittaa riskinsä niin kauan kuin he toimivat lain mukaan ja antavat selkeän selityksen politiikan ehdoista. Taakka on päällä sinä Varmista, että ymmärrät täysin terveyttä koskevan suunnitelmasi säännöt. Sinun täytyy ymmärtää, kuinka paljon voit olla koukussa joka vuosi, jotta voit budjetoida asianmukaisesti ja tehdä valmiussuunnitelmia pahimmassa tapauksessa.

Miten AHCA muuttaa sääntöjä?

American Health Care Act (AHCA) hyväksyi parlamentin toukokuun alussa. Senaatti kirjoittaa oman versionsa, mutta heillä ei ole ollut kuulemisia tai julkista keskustelua, joten emme tiedä, kuinka paljon House-versiosta he aikovat säilyttää.

Mutta House-versio lakiehdotuksesta pitää ACA: n taskujen rajat. Se antaisi kuitenkin myös valtioille mahdollisuuden etsiä poikkeuksia, joiden nojalla ne voisivat määritellä uudelleen, mitä pidetään olennaisena terveyshyötynä. ACA: n ulkopuoliset rajoitukset koskevat vain olennaisia ​​terveyshyötyjä. Joten jos valtio sallii esimerkiksi sairausvakuutusyhtiöiden tarjota yksittäisiä markkinajärjestelyjä, jotka eivät kata äitiyttä (määrittelemällä uudelleen olennaiset terveyshyödyt ja lukuun ottamatta äitiyshoitoa), äitiyshuollon kustannukset olisivat täysin tasku uusille vanhemmille, eikä se kuulu heidän vakuutussuunnitelmansa maksimi-tasoon.

Senaatti voi pitää tai ei pidä yllä säännöstä, jonka mukaan valtiot voivat määritellä uudelleen olennaiset terveyshyödyt, mutta jos he tekevät niin, se heikentää ACA: n ylärajan tarjoamia suojauksia, jotka johtuvat korkeimmista kustannuksista.