Kaikki mitä sinun tarvitsee tietää Hepatorenal-oireyhtymästä

Yleiskatsaus

Ihmisen elimet eivät toteuta velvollisuuksiaan erikseen. He kommunikoivat keskenään. Ne riippuvat toisistaan. Elimen toiminnan ymmärtäminen edellyttää myös muiden elinten roolin ymmärtämistä. Ihmiskeho on kuin todella monimutkainen orkesteri. Jos haluat vain kuunnella yksittäisiä muusikoita, et ehkä arvosta sinfoniaa. Kun ymmärrämme tämän tärkeän käsitteen, on helpompi ymmärtää, että yhden elimen toiminnassa esiintyvät ongelmat voivat vaikuttaa haitallisesti toiseen.

Hepatorenaalisen oireyhtymän (HRS) määritelmä

Kuten termi viittaa, sana "hepato" liittyy maksaan, kun taas "munuainen" viittaa munuaisiin. Näin ollen hepatorenaalinen oireyhtymä edellyttää tilaa, jossa maksasairaus johtaa munuaissairauteen tai äärimmäisissä tapauksissa munuaisten vajaatoimintaan.

Mutta miksi meidän on tiedettävä hepatorenal-oireyhtymästä? Maksa tauti on melko yleinen kokonaisuus (ajatella hepatiitti B tai C, alkoholi jne.). Ja maksatautien maailmankaikkeudessa hepatorenaalinen oireyhtymä ei ole harvinaista. Ifact, yhden tilaston mukaan, 40 prosenttia potilaista, joilla on kirroosi (arpeutunut, kutistunut maksa) ja askites (nesteen kertyminen vatsaan, joka tapahtuu pitkälle kehittyneessä maksasairaudessa), kehittyy hepatorenaalisen oireyhtymän 5 vuoden kuluessa.

Riskikerroin

Hepatorenaalisen oireyhtymän alkutekijä on aina jonkinlainen maksasairaus. Tämä voi olla kaikki hepatiitista (viruksista, kuten hepatiitti B tai C, lääkkeet, autoimmuunisairaus jne.), Kasvaimiin maksassa, maksakirroosissa tai jopa kaikkein peloissaan maksan vajaatoimintaan, joka liittyy maksan toiminnan nopeaan vähenemiseen, kutsutaan fulminanttinen maksan vajaatoiminta. Kaikki nämä sairaudet voivat aiheuttaa munuaissairauden ja munuaisten vajaatoiminnan vaihtelevan vakavuuden tasoilla hepatorenaalipotilailla.

On kuitenkin olemassa joitakin selkeästi yksilöityjä ja erityisiä riskitekijöitä, jotka lisäävät merkittävästi mahdollisuuksia sairastua munuaisten vajaatoimintaan maksasairauden vuoksi.

• Vatsaontelon (joka voi joskus tapahtua kirroosissa) infektio, jota kutsutaan spontaaniksi bakteeri-peritoniitiksi (SBP)
• Verenvuoto suolistoon, joka on yleinen esimerkiksi verisuonista kärsivien kirroosipotilailla (esim. Ruokatorven varices)

Veden pillerit (diureetit, kuten furosemidi tai spironolaktoni), joita annetaan potilaille, joilla on maksakirroosi ja nesteen ylikuormitus, eivät aiheuta hepatorenaalista oireyhtymää (vaikka ne voivat vahingoittaa munuaisia ​​muilla tavoin).

Taudin eteneminen

Maksa- ja munuaissairauksien aiheuttamien mekanismien uskotaan liittyvän veren tarjonnan "kulkeutumiseen" munuaisista ja muihin vatsaontelon elimiin (ns. splanchnic-kierto ').

Yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka määräävät veren tarjonnan mihin tahansa elimeen, ovat siihen elimeen virtaavan veren vastustuskyky. Näin ollen fysiikan lakien perusteella mitä kapeampi verisuonen on, sitä korkeampi vastustuskyky se aiheuttaisi veren virtaukseen.

Kuvittele esimerkkinä, jos yritit pumpata vettä kahden eri puutarhan letkun läpi käyttäen yhtä suurta painetta (joka ihmiskehossa synnyttää sydän). Jos molemmissa letkuissa oli samankokoisia / kaliipereita lumenit, voitaisiin odottaa, että niiden läpi kulkee yhtä paljon vettä. Mitä nyt tapahtuisi, jos jokin näistä letkuista olisi huomattavasti laajempi (suurempi kaliiperi) kuin toinen? No, enemmän vettä kulkee mieluummin laajemman letkun läpi johtuen vähemmän vastustuskyvystä, johon vesi siellä törmää.

Samoin hepatorenaalisen oireyhtymän tapauksessa tiettyjen verisuonten laajeneminen (laajentuminen) vatsan splanchnic-verenkierrossa siirrot veri pois munuaisista (joiden verisuonet supistuvat). Vaikka tämä ei välttämättä edetä erillisissä lineaarisissa vaiheissa, ymmärryksen vuoksi tässä on se, miten voisimme kartoittaa tämän:

1. Vaihe 1 - Ensimmäinen käynnistys on jotain, jota kutsutaan portahypertensio (verenpaineen nousu tietyissä laskimoissa, jotka valuttavat veren vatsasta, pernasta, haimasta, suolistosta), joka on yleinen kehittyneille maksasairauspotilaille. Tämä muuttaa veren virtausta vatsan elinten verenkierrossa laajentamalla splanchnic-verisuonia johtuen "typpioksidiksi" kutsutun kemikaalin tuotannosta. Tätä tuottavat itse verisuonet ja se on sama kemikaali, jota tutkijat käyttivät luomaan lääkkeitä, kuten Viagra.
2. Vaihe 2 - Vaikka edellä mainitut verisuonet laajenevat (ja siten pääsevät enemmän veren virtaamaan niiden läpi), munuaisissa on verisuonia, jotka alkavat supistua (mikä vähentää niiden verenkiertoa). Tämän yksityiskohtaiset mekanismit eivät kuulu tämän artiklan soveltamisalaan, mutta sen uskotaan liittyvän niin sanotun reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoitumiseen.

Nämä verenkierron muutokset huipentuvat ja tuottavat munuaisten toiminnan suhteellisen nopean laskun.

Diagnoosi

Hepatorenaalisen oireyhtymän diagnoosi ei ole suora verikoe. Yleensä lääkärit kutsuvat a poissulkemisen diagnoosi. Toisin sanoen, tyypillisesti tarkasteltaisiin maksasairauspotilaan kliinistä esitystä, jolla on muutoin selittämätön munuaisten vajaatoiminta. Diagnoosin edellytys olisi, että lääkäri joutuu sulkemaan pois sen, että munuaisten vajaatoiminta ei johdu mistään muusta syystä (dehydraatio, lääkkeiden vaikutus, joka voi vahingoittaa munuaisia, kuten NSAID-kipulääkkeet, hepatiitti B- tai C-virusten immuunivaikutus, autoimmuuni) sairaus, tukos jne.). Kun tämä ehto on täytetty, tarkistamme munuaisten toiminnan vähenemisen tarkastelemalla tiettyjä kliinisiä piirteitä ja testejä:

• Lisääntynyt kreatiniinipitoisuus veressä, joka liittyy munuaisten suodatusnopeuden (GFR) vähenemiseen
• Pudota virtsaan
• Pieni natriumin määrä virtsassa
• Munuaisten ultraääni, joka ei välttämättä näytä mitään, mutta voi sulkea pois muut syyt munuaisten vajaatoimintaan potilaalla, jonka oletetaan olevan hepatorenaalinen oireyhtymä
• Veren tai proteiinin testaaminen virtsassa. Ei-olemassa oleva / vähäinen taso tukee hepatorenaalisen oireyhtymän diagnoosia
• Vastausta hoitoon käytetään myös retrospektiivisena "korvikokeena" diagnosoinnissa.Toisin sanoen, jos munuaistoiminta paranee huomattavasti "hydratoinnin" jälkeen (mikä voi sisältää potilaan laskimonsisäisten nesteiden tai albumiinin proteiinien infuusion), se on vähemmän todennäköisesti hepatorenaalinen oireyhtymä. Itse asiassa resistenssi näihin konservatiivisiin hoitoihin aiheuttaa yleensä epäilystä hepatorenaalisen oireyhtymän esiintymisestä

Haluan korostaa, että jopa munuaisten vajaatoiminnan diagnosointi ei välttämättä aina ole suoraviivaista potilailla, joilla on edennyt maksasairaus tai kirroosi. Tämä johtuu siitä, että yleisin testi, joka riippuu munuaisfunktion arvioinnista, seerumin kreatiniinitaso, ei ehkä nosta liikaa maksakirroosipotilaille. Siksi vain seerumin kreatiniinipitoisuuden tarkasteleminen voi johtaa diagnoosin harhaan, koska se johtaa munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden aliarviointiin. Siksi muut testit, kuten 24 tunnin virtsan kreatiniinipuhdistuma, saattavat olla tarpeen munuaisten vajaatoiminnan tukemiseksi tai torjumiseksi.

Tyypit

Kun diagnoosi on vahvistettu käyttämällä edellä mainittuja kriteereitä, lääkärit luokittelevat hepatorenaalisen oireyhtymän tyypin I tai tyypin II mukaan. Ero on sairauden vakavuudessa ja kulmassa. Tyyppi I on vakavampi laji, johon liittyy nopea ja syvällinen (yli 50%) munuaistoiminnan väheneminen alle 2 viikon kuluessa.

hoito

Nyt kun ymmärrämme, että hepatorenaalinen oireyhtymä lähtee maksan sairaudesta (portaalihypertensio on agentin provosaatti), on helppo ymmärtää, miksi taustalla olevan maksasairauden hoito on ensisijainen tavoite ja hoidon ydin. Valitettavasti tämä ei ole aina mahdollista. Itse asiassa voi olla sellaisia ​​kokonaisuuksia, joille ei ole olemassa hoitoa, tai kuten fulminanttisen maksan vajaatoiminnan tapauksessa, jossa hoito (muu kuin maksansiirto) ei ehkä edes toimi. Lopuksi on aika. Erityisesti tyypin I HRS. Niinpä, kun maksasairaus voi olla hoidettavissa, ei ehkä ole mahdollista odottaa sen hoitoa potilaalla, jolla on nopeasti epäonnistuneet munuaiset. Tällöin lääkkeet ja dialyysi ovat välttämättömiä. Seuraavassa on muutamia valintoja, joita meillä on:

• Viime vuosina on ollut hyviä todisteita uuden lääkkeen roolista, jota kutsutaan terlipressiiniksi. Valitettavasti se ei ole helposti saatavilla Yhdysvalloissa, vaikka sen käyttöä suositellaan useimmissa maissa hepatorenaalisten oireyhtymien hoitoon. Silloin me saamme tällöin joko noradrenaliinia (yleinen lääkitys, jota käytetään ICU: ssa verenpaineen nostamiseksi ihmisillä, joilla on liian alhainen verenpaine isku), ja "cocktail-hoito", johon kuuluu 3 lääkettä, nimeltään oktreotidi, midodriini ja albumiini (veressä oleva pääasiallinen proteiini).
• Jos nämä lääkkeet eivät toimi, interventiomenettely, jota kutsutaan TIPS: ksi (transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti), saattaa olla hyödyllistä, vaikka se tulee omien ongelmiensa joukossa.
• Lopuksi, jos kaikki epäonnistuu ja munuaiset eivät toipu, dialyysi voi olla välttämätön "siltahoitona", kunnes maksan tauti voidaan käsitellä lopullisesti.

Tyypillisesti, jos edellä kuvatut lääkkeet eivät toimi kahden viikon kuluessa, hoitoa voidaan pitää turhana ja kuoleman riski nousee rajusti.

ennaltaehkäisy

Se riippuu. Jos potilaalla on tiedossa oleva maksasairaus, jonka komplikaatiot ovat tunnistettuja saostumia (kuten edellä on kuvattu suuririskisten potilaiden osiossa), tietyt ehkäisevät hoidot voivat toimia. Esimerkiksi potilaat, joilla on maksakirroosi ja vatsan nestettä (kutsutaan ascitesiksi), voivat hyötyä norfloksasiinia kutsuvasta antibiootista. Potilaat voivat hyötyä myös albumiinin laskimonsisäisestä täydentämisestä.