Voiko YK: n 90-90-90-strategia lopettaa HIV: n todellinen toiminta?

Yhdistyneiden Kansakuntien HIV / aids-ohjelma (UNAIDS) ilmoitti rohkeat uudet tavoitteet, joiden tavoitteena oli lopettaa maailmanlaajuinen aids-epidemia jo vuonna 2014. Aloite, joka tunnetaan nimellä 90-90-90, kuvaa keinot, joilla voidaan saavuttaa kolme alustavaa tavoitteet vuoteen 2020 mennessä:

1. Tunnistaa 90 prosenttia HIV-tartunnan saaneista ihmisistä laajennetun testauksen avulla.
2. 90 prosenttia positiivisesti tunnistetuista yksilöistä asetetaan antiretroviraaliseen hoitoon.
3. Sen varmistamiseksi, että 90 prosenttia hoidon saaneista pystyy saavuttamaan havaitsemattomat viruskuormitukset, jotka viittaavat hoidon onnistumiseen.

On tunnettua, että saavuttamalla tämä viruksen suppression taso, HIV-tartunnan saaneilla ihmisillä on paljon vähemmän todennäköisyyttä siirtää virus muille. Maailmanlaajuisesti UNAIDSin virkamiehet uskovat vakaasti, että epidemia voidaan lopettaa tehokkaasti jo vuonna 2030.

Mutta onko se todella helppoa kuin kaikki?

Jopa kaikkein innokkaimmat strategian kannattajat tunnustavat, että tällaisia ​​tavoitteita ei ole koskaan saavutettu kansanterveyden historiassa. Samassa hengityksessä useimmat sopivat kuitenkin myös siitä, että ilman olemassa olevien kansallisten HIV-ohjelmien aggressiivista laajentamista on mahdollista sulkea pois maailmanlaajuinen kriisi.

Viimeksi mainittu todellisuus johti siihen, että 90-90-90-strategia hyväksyttiin New Yorkissa kesäkuussa 2016 pidetyssä Yhdistyneiden Kansakuntien korkean tason tapaamisessa.

Missä olemme tänään

Vuoden 2016 UNAIDSin raportin mukaan vuoden 2016 hyväksyntää edeltäneiden vuosien aikana on saavutettu vaikuttavia tuloksia, mutta edistys ei ole missään tapauksessa ollut yhtenäinen.

Plus-puolella on arvioitu, että 17 miljoonaa ihmistä on saanut HIV-hoitoa vuonna 2015, lähes kaksinkertainen määrä vuonna 2011. Vuonna 2015 lähes 57 prosenttia HIV-tautien henkilöistä tietää heidän asemansa, ja tämä suuntaus vie meidät hyvin meidän on saavutettava 90 prosentin testaustavoite vuoteen 2020 mennessä.

Miinuspuolella alle puolet niistä, joille on diagnosoitu HIV (46 prosenttia), saa parhaillaan hoitoa, kun taas vain 38 prosenttia pystyy saavuttamaan havaitsemattomat viruskuormitukset (johtuen pääasiassa hoitovajeista ja epäjohdonmukaisesta hoidosta). Alhaisen rahoituksen ja avunantajien sitoumusten puuttumisen vuoksi, jotka estäisivät maailmanlaajuisten ohjelmien laajentamista, kyky parantaa näitä lukuja voisi todennäköisesti olla huomattavasti alempi.

Jopa Yhdysvalloissa kansalliset luvut jäävät selvästi alle YK: n asettamien vertailuarvojen, kun tautien valvontakeskukset raportoivat, että 1,2 miljoonasta HIV-tartunnan saaneesta amerikkalaisesta 86 prosenttia on diagnosoitu, 36 prosenttia hoitoon, ja vain 30 prosenttia on virallisesti tukahdutettu.

(Nämä luvut haastivat vuonna 2016 New Yorkin terveys- ja mielenterveysosasto, joka väitti, että 819 200 hiv-tartunnan saaneesta amerikkalaisesta 86 prosenttia oli diagnosoitu, 68 prosenttia sai hoitoa ja 55 prosenttia viruksilta.)

Maailmanlaajuisesta näkökulmasta UNAIDS ilmoitti korostavansa sekä kirkkaita kohtia että huolenaiheita 90-90-90 tavoitteen saavuttamisessa:

• Kokonaisuutena Keski-Eurooppa, Länsi-Eurooppa ja Pohjois-Amerikka ovat parhaimmillaan, ja 86 prosenttia HIV-väestöstä on positiivisesti tunnistettu, 56 prosenttia hoidosta ja 47 prosenttia havaitsemattomasta viruspainosta.
• Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, joka on 67 prosenttia kaikista maailmanlaajuisista infektioista, edistyminen on ollut vaikuttavaa monissa vaikeimmissa maissa, joissa Botswana, Ruanda, Malawi, Swazimaa, Kenia ja Lesotho ovat hyvin matkalla kohti nopeutetut tavoitteet.
• Samoin Aasiassa, Thaimaassa ja Kambodzassa on paljon paremmat tavoitteet kuin vuonna 2020, kun taas Kiina on jo ilmoittanut 91 prosentin verran viruksen suppressoitumisesta hoidetun väestönsä keskuudessa.
• Hoidon toimittamisen osalta Latinalaisessa Amerikassa ja Karibialla on ilmoitettu olevan suurin kattavuus (55 prosenttia), ja Brasilia raportoi yli 80 prosenttia sen HIV-väestöstä on tunnistettu ja yli 85 prosenttia on virallisesti tukahdutettu.
• Sitä vastoin muissa Latinalaisen Amerikan osissa - sekä Itä-Euroopassa, Länsi-Afrikassa, Itä-Afrikassa ja Keski-Afrikassa - korkeammat HIV-testit eivät ole johtaneet joko korkeampiin hoitotasoihin tai viruksen tukahduttamiseen. Hoito- ja toimitusketjun epäonnistumisten käyttö vaikeuttaa edelleen näiden alueiden edistymistä.

• Vielä pahempaa ovat Itä-Eurooppa, Venäjä ja Keski-Aasia, joissa injektiokäyttö on edelleen infektioasteilla. Näiden alueiden hoidon esteet (mukaan lukien homofobia ja kriminalisointi) ovat johtaneet vuotuisen tartuntatason dramaattiseen nousuun.

90-90-90 tavoitteen saavuttamisen kustannukset

UNAIDSin virkamiesten mukaan kansainvälisen rahoituksen on 90-90-90 tavoitteen saavuttamiseksi lisättävä arviolta 19,3 miljardiin dollariin vuoteen 2017 mennessä. Tämän ennustetun huippun jälkeen vuotuiset kustannukset laskevat noin 18 miljardiin dollariin vuoteen 2020 mennessä suurelta osin ennustetut infektionopeuksien kääntymät.

Jos ohjelman tavoitteet saavutettaisiin, hyödyt voivat olla valtavia, mikä ilmenee Harvardin AIDS-tutkimuksen tutkimuskeskuksen vuonna 2016 tekemästä tutkimuksesta. Tutkimuksen mukaan strategian toteuttaminen Etelä-Afrikassa, joka on maailman suurin HIV-taakka, voisi ehkäistä jopa 73 000 infektiota ja 1,2 miljoonaa kuolemaa viiden vuoden aikana, ja 2 miljoonaa infektiota ja 2,5 miljoonaa kuolemaa yli 10 vuoden ajan.

Vaikka täytäntöönpanokustannukset sidottiin Etelä-Afrikassa 15,9 miljardin dollarin verran, suunnitelman kustannustehokkuus (vähemmän sairaalahoitoja, kuolemantapauksia ja äitien orpoja) katsottiin oikeuttavan suuria kustannuksia.

Vaikka tällaiset rahoitustavoitteet saattavat vaikuttaa kohtuullisilta, kun otetaan huomioon kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien pitkän aikavälin hyödyt, yksinkertainen totuus on, että maailmanlaajuiset maksut ovat edelleen laskeneet vuodesta toiseen. Vuodesta 2014 vuoteen 2015 pelkästään kansainväliset lahjoitukset laskivat yli miljardi dollaria 8,62 miljardista dollarista 7,53 dollariin.

Jopa Yhdysvallat, joka on edelleen suurin yksittäinen tekijä globaalissa HIV-aloitteessa, on maksanut Obaman hallinnon osuudet vuodesta 2011 lähtien. Useimmat pundit viittaavat siihen, että suuntaus jatkuu, ja monet kongressissa vaativat "uudelleenkäsittelyä" varojen lisäämisen sijaan.

Valitettavasti 90-90-90 tavoitteen saavuttamiseksi Yhdysvaltojen rahoitusosuuden pitäisi kasvaa vähintään 2 miljardilla dollarilla nykyisen rahoitusjakson aikana.

Yhdysvalloissa se on tällä hetkellä sopinut yhden dollarin vastaavuudesta jokaista muuta maata koskevasta maksusta, mutta vain enintään 4,3 miljardin dollarin (eli kolmanneksen Global Fundin 13 miljardin dollarin tavoitteesta) enimmäismäärään. Tämä merkitsee itse asiassa enimmäismäärän pienenemistä edellisestä 5 miljardista dollarista, vain 7 prosentin lisäystä edelliseen 4 miljardin Yhdysvaltain dollarin osuuteen.

Sitä vastoin monet maat, joilla on paljon syvemmät taloudelliset häiriöt, ovat tehostaneet sitoumuksiaan, kun Euroopan komissio, Kanada ja Italia ovat nostaneet lupauksensa 20 prosentilla, kun taas Saksa on nostanut omiaan 33 prosentilla. Jopa Kenia, jonka bruttokansantuote asukasta kohden on yhdeksäsosa Yhdysvalloista, on sitoutunut 5 miljoonaan dollariin HIV-ohjelmiin kansallisten rajojensa ulkopuolella.

Mutta jopa dollareiden ja senttien ongelman jälkeen 90-90-90-strategian vaikutukset lisäävät monia kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä, joilla ei ole keinoja omaksua rahoitusta eikä infrastruktuurin tai toimitusketjun mekanismeja hoidon tehokkaaksi toteuttamiseksi. Lääkitysvarastot ovat jo useissa Afrikan osissa säännöllisiä tapahtumia, kun taas potilaiden säilyttäminen hoidossa on päinvastainen, kun yksilöiden hoito aloitetaan.

Ilman lisärahoitusta näiden ja muiden rakenteellisten esteiden poistamiseksi UNAIDSin virkamiehet varoittavat epäonnistumisen kustannuksista, mikä johtaa arviolta 17,6 miljoonan uuden tartunnan saamiseen vuoteen 2020 mennessä ja 10,8 miljoonaan kuolemaan.

Voimmeko kohdella tietämme ulos epidemialta?

Vaikka maailmanlaajuisen HIV-epidemian hillitsemisessä on tapahtunut merkittävää edistystä, Lontoon Hygienia- ja trooppisen lääketieteen koulun tutkijat viittaavat siihen, että 90–90-90-vuotisilla tavoitteilla on vähäinen mahdollisuus lopettaa kriisi vuoteen 2030 mennessä.Strategia, jonka he väittävät, perustuu todisteisiin siitä, että laajennettu hoito voi kääntää infektioasteita alentamalla niin sanottua "yhteisön viruksen kuormitusta" - strategiaa, joka tunnetaan yleisesti hoitona ehkäisyyn (tai TasP).

Tutkimuksen mukaan strategiassa on edelleen vakavia puutteita. Historiallisesta näkökulmasta HIV-tartuntojen eniten lasku tapahtui vuosina 1997–2005, joiden vuosia oli merkitty kolmella merkittävällä tapahtumalla:

1. Erittäin voimakkaiden yhdistelmähoitojen käyttöönotto, jotka tunnetaan tällä hetkellä HAART: na (tai erittäin aktiivisena antiretroviraalisena hoitona).
2. Geneeristen antiretroviraalisten lääkevalmisteiden käyttöönotto, joka teki huumeet kohtuuhintaisiksi kehitysmaille.
3. Tehokkaampien HIV-lääkkeiden, kuten tenofoviirin, käyttöönotto sekä yksinkertaisemmat yhdistelmäterapiat.

Siitä lähtien maailmanlaajuinen infektioaste on kuitenkin ollut vain vähäistä. Itse asiassa tutkimuksessa mukana olleista 195 maasta 102 kokenut vuotuiset korotukset vuosina 2005–2015. Niistä Etelä-Afrikka ilmoitti yli 100 000 uuden infektioiden lisääntymisen vuosina 2014–2015, mikä lisäsi Afrikan 1,8 miljoonaa infektiota ja 2,6 miljoonaa raportoidaan maailmanlaajuisesti vuosittain.

Samaan aikaan HIV: n esiintyvyys (ts. Taudista kärsivän väestön osuus) on kasvanut keskimäärin 0,8 prosenttia vuodesta 2000 lähtien, arviolta 38,8 miljoonaan vuoteen 2015 mennessä.

Vaikka kuolleisuus on laskenut 1,8 miljoonasta kuolemasta vuonna 2005 1,2: een vuoteen 2015 mennessä, HIV: hen liittyvät sairaudet ovat lisääntyneet dramaattisesti monissa maissa. Tuberkuloosi (TB) on esimerkki siitä, että se on lähes 20 prosenttia HIV-tautien (pääasiassa kehitysmaissa) kuolemista. Huolimatta siitä, että HIV: n rinnakkaisinfektiot ovat suuria tuberkuloosia sairastavilla ihmisillä, HIV on usein jätetty kuolemansyynä (tai jopa kuolemansyynä) kansallisissa tilastoissa.

Tutkijat totesivat lisäksi, että lisääntyvät infektioasteet, jotka on yhdistetty pidempään käyttöikään (laajennetun hoidon seurauksena) edellyttävät hallituksilta hallitsevaa yhä kasvavaa HIV-tartunnan saaneiden yksilöiden määrää. Ja ilman keinoja ylläpitää viruksen tukahduttamista kyseisessä väestössä - eikä vain muutaman vuoden ajan, vaan koko eliniän ajan - kaikki on todennäköistä, että infektiot nousevat, mahdollisesti dramaattisesti.

Vaikka on olemassa pakottavia todisteita siitä, että TasP pystyy kääntämään HIV-tiheyden suurella esiintyvyysryhmällä, tutkijat väittävät, että emme voi luottaa pelkästään hoitoon epidemian lopettamiseksi. Sen sijaan ne suosittelevat dramaattisia muutoksia siihen, miten ohjelmia rahoitetaan ja annetaan. Näitä ovat kotimaisen rahoituksen lisääminen, joka mahdollistaa jopa halvempien HIV-geneeristen lääkkeiden vapaan liikkumisen ja investoinnin kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien parantamiseen.

Se edellyttäisi myös tehokkaampia ennaltaehkäiseviä toimia, mukaan lukien investoinnit huumeidenkäyttäjien haittavaikutusten vähentämisstrategiaan, HIV: n esiasteen profylaksin strategiseen käyttöön asianmukaisissa väestöryhmissä ja kondomiohjelmien vahvistaminen ajankohtana, jolloin käyttö on kesken. nuori on huono.

Ilman näitä perustavia muutoksia tutkijat väittävät, että 90-90-90-strategialla on todennäköisesti suurempi vaikutus kuolleisuuteen ja vähemmän kestävien HIV-infektioiden kääntämiseen.