Tiered Network Health Insurance -suunnitelmat

Useimmat meistä ovat tottuneet ajatukseen, että yksityisillä sairausvakuutussuunnitelmilla on palveluntarjoajien verkot. Vakuutuksen harjoittajat neuvottelevat sopimuksista tiettyjen lääkäreiden ja sairaaloiden kanssa palveluntarjoajien verkoston luomiseksi, ja vakuutuksenottajien on yleensä saatava hoitoa verkko-operaattoreilta (julkisilla suunnitelmilla, kuten Medicaidilla ja Medicarella on myös osallistujien tarjoajia; useimmat palveluntarjoajat osallistuvat Medicareen ja vaikka eivät ole monet hyväksyvät Medicaidin, suurin osa lääkäreistä ottaa Medicaidia.

PPO: t sallivat yleensä potilaiden nähdä verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat, mutta taskujen enimmäismäärä voi olla korkeampi kuin verkon hoitoon asetetut rajat. PPO: t yleensä kaksinkertaistavat verkon ulkopuolella hankitun hoidon maksimi-enimmäismäärän, vaikka yleistymässä on myös se, että PPO: illa on rajoittamattomat maksimi-out-of-taskut verkon ulkopuolella (ts. Jos siirryt verkon ulkopuolelle), ei voi olla ylärajaa, kuinka paljon maksat osuutesi kustannuksista).

HMO: t ja EPO: t vaativat yleensä potilaita käyttämään verkko-operaattoreita eivätkä peitä verkon ulkopuolista hoitoa lainkaan, ellei se ole hätätilanteessa.

Tasotetut verkot

Porrastetut verkot keräsivät kansallisen huomion syksyllä 2015, kun Horizon Blue Cross Blue Shield otti käyttöön porrastetun verkon Omnia-suunnitelmat New Jersey -alueella. Illinoisissa Lincoln Healthin osavaltio (ACA: n luoma CO-OP) käyttää myös porrastettuja verkkoja, ja ne ovat saatavilla yksittäisillä ja ryhmämarkkinoilla monilla muilla alueilla.

Pohjimmiltaan porrastetut verkot sallivat sairausvakuutuksen harjoittajien pitää koko verkostonsa suhteellisen suurina, mutta rajoittaa useimpia jäseniä tehokkaammin paljon pienempään verkkoon - mutta valinta kuuluu jäsenelle.

Kun porrastettu verkko on käytössä, jäsenet maksavat alhaisemmat taskukustannukset, kun he näkevät palveluntarjoajan huipputason tasolla. He voivat vapaasti nähdä palveluntarjoajia alemman verkon tasolla, mutta he maksavat enemmän taskukustannuksista, jos ne tekevät.

ACA: n raja-arvot taskujen ulkopuolella ovat edelleen voimassa, jos potilas haluaa nähdä palveluntarjoajan, joka on verkossa, mutta ei ylimmässä kerroksessa.Niin kauan kuin palveluntarjoaja on suunnitelman verkossa, potilaan välttämättömien terveyshyötyjen kustannukset vuoden aikana eivät ylitä ACA: n asettamaa rajaa (vuodelle 2016, joka on 6 850 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 13 700 dollaria perheelle;, se nousi 7 150 dollariin yhdelle henkilölle ja 14 300 dollaria perheelle).

Ja suunnitelma voi asettaa saman maksimi-maksun palveluille, jotka on saatu verkon huipputason palveluntarjoajilta (tässä esimerkki New Jersey -yhtiössä sijaitsevasta Horizon Blue Cross Blue Shieldistä - riippumatta siitä, käyttävätkö potilaat ensimmäisen tai toisen tason tarjoajia, vuotuinen enimmäismäärä on edelleen sama.

Mutta potilaat, jotka valitsevat huipputason palveluntarjoajat, maksavat pienemmät kustannukset kuin taskukustannukset joka kerta, kun hoito on vastaanotettu (esimerkiksi $ 15 copay, jos haluat nähdä lääkärin 30 dollarin sijasta, tai copay, jos haluat käydä lääkärissä sen sijaan, että maksamaan vähennyskelpoisen ja vakuusmaksun tai ei ole vähennyskelpoista 2,500 dollarin vähennyksen sijasta). Potilaille, jotka eivät pääse täyttämään maksutta maksamattomia suunnitelmia vuoden aikana, on huomattava kannustin käyttää lääkäreitä ja sairaaloita verkon huipputasossa.

Porrastetut verkot eivät ole uusia

Porrastetut verkot eivät ole uusia - ne ovat ennen ACA: ta ja ovat jo kauan olleet yksi strategioista, joissa terveyssuunnitelmat käyttävät nousevien kustannusten torjumiseksi. Horizon BCBS: n Omnia-suunnitelma New Jersey -yhtiössä on noin 15% halvempi kuin vertailukelpoiset Horizon-suunnitelmat vuonna 2015, joissa ei hyödynnetty porrastettua verkkoa. Ei ole yllättävää, että porrastetun verkon suunnitelmien alhaisemmat palkkiot ovat houkuttelevia kuluttajille ja työnantajille.

Määritellään tasot

Terveysvakuutusyhtiöt voivat käyttää erilaisia ​​mittareita selvittääkseen, mitkä lääkärit ja sairaalat päätyivät siihen tasoon. Yleensä käytetään laatu- ja kustannustehokkuusluokituksia, vaikka huipputason palveluntarjoajat sopivat myös hyväksyvänsä alhaisemmat korvausmäärät sairausvakuutusyhtiöltä kaupassa sen vuoksi, että he saavat lähes varmasti korkeamman potilasmäärän huipputason tarjoajana.

Mutta voi olla ristiriitoja, kun on epäselvää, mitkä metriikan harjoittajat käyttävät sen määrittämiseksi, mitkä lääkärit ja sairaalat pääsevät haluttuun ylätasoon. New Jersey -yhtiössä lainsäätäjät ovat osallistuneet, ja useita säädöksiä on otettu käyttöön porrastettujen verkkojen ja avoimuuden käsittelemiseksi siitä, miten palveluntarjoajat on määritetty tasolle. Puolet valtion sairaaloista päätyi toiselle tasolle (eli ei-suosituimmalle tasolle) Horizon BCBS: n Omnia-verkon suunnittelussa, ja he ovat ymmärrettävästi tyytymättömiä siitä.

Lainsäätäjät ja kuluttaja-asiamiehet ovat myös huolissaan siitä, että sairaalat, jotka eivät ole suositeltuja tasoja, saattavat joutua kärsimään taloudellisia tappioita potilaan pienentyneen määrän vuoksi (koska potilaat valitsevat ensimmäisen tason sairaalat hyödyntääkseen alhaisemmat taskukustannukset) ja joka voisi puolestaan ​​vahingoittaa kuluttajia, jotka asuvat lähellä toisiaan 2-tason sairaaloista - varsinkin kun kyseiset sairaalat ovat "turvaverkko" -sairaaloita, joissa tyypillisesti on huomattava määrä pienituloisia ja vakuuttamattomia potilaita.