Paras hoito äskettäin diagnosoidulle eturauhassyövälle

Hyvin suunniteltujen vertailututkimusten puuttuessa eturauhassyövän hoito on ollut erittäin kiistanalainen.Kuitenkin lokakuussa 2016 New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistut kaksi maamerkkiä käsittelevää artikkelia, jotka raportoivat 10 vuoden tuloksista, olivat 1 643 rohkeaa vapaaehtoista, jotka antoivat itselleen mahdollisuuden jakaa satunnaisesti (samanlainen kuin "olkien piirtäminen") hoitoon joko kirurgisesti, säteilyllä tai aktiivisella valvontaan.

Ensimmäisessä tutkimuksessa verrattiin 10-vuotista eloonjäämistä, kun taas toinen, seurantatutkimus, käytti kyselylomakkeita elämänlaadun vertailuun. Ensinnäkin keskustelemme selviytymiskysymyksestä. Sitten keskustelemme elämänlaadun vaikutuksista.

Opiskelun suunnittelun merkitys

Vapaaehtoisten löytäminen osallistumaan satunnaisesti jaettuun hoitoon sen sijaan, että itse valitaan hoito, on vaikea saavuttaa. Ei ole yllättävää, että tämä on ainoa tämäntyyppinen julkaisu. Satunnaistaminen on kuitenkin välttämätöntä sen varmistamiseksi, että kussakin kolmessa ryhmässä olevat potilaat ovat yhtä terveitä ja niillä on vastaava eturauhassyöpä. Ilman yhtäläisyyden varmistamista ryhmien välillä tutkimustulokset olisivat epäluotettavia.

Vertaamalla itseäsi tutkimukseen

Satunnaistetun tutkimuksen tärkein arvo on, että äskettäin diagnosoidut syöpäpotilaat voivat saada tarkkoja tietoja siitä, miten kolme yleisintä hoitomallia verrataan. Tarkojen vertailujen tekemiseen potilaan profiilin on kuitenkin oltava samanlainen kuin tutkimukseen osallistuneet potilaat. Tarkastellaan siis tutkimuksen osanottajien profiilia. Niiden ikä vaihteli 50: stä 69: een, keski-ikä oli 62. Keskimääräinen PSA oli 4,6. Neljäsosassa miehistä lääkäri tunsi sormellaan eturauhasen solmun. Yhdeksällä kymmenestä miehistä PSA-tasot olivat alle kymmenen (vaikka muutamia potilaita, joiden PSA-tasot olivat välillä 10 ja 20). Kolme neljäsosaa miehistä oli Gleason 3 + 3 = 6., viidesosa oli Gleason 7, ja yksi viidestäkymmenestä miehestä oli Gleason-pisteet 8-10.

Seuranta aktiivisen valvonnan avulla

Seuranta mitä tahansa nimitystä "syöpä" istuu huonosti potilaiden ja lääkäreiden keskuudessa. Se on melko uusi ajatus ja menetelmä on edelleen kehittymässä. Tässä tutkimuksessa käytetty seurantamenetelmä käytti lähes yksinomaan PSA: ta. Seuranta-biopsioiden tai kuvantamisen moniarvoisen MRI: n käyttöä ei suositeltu, mikä on nykypäivän standardien mukaan epätavallista. Tutkimuksen kymmenen vuoden aikana lähes puolella valvontaryhmän miehistä oli leikkausta tai säteilyä, joka ei ole epätavallinen. Aktiivisen seurannan perusfilosofia on seurata miehiä tiiviisti, ja jos syöpä kasvaa, sovelletaan hoitavaa hoitoa ennen syövän leviämistä.

Hoidon vaikutus selviytymiseen

Tutkimuksen ensisijainen muotoilu oli vastata yhteen kysymykseen - eloonjääminen. Kun miehet kuulevat ensin, että heillä on syöpä, useimmat kulutetaan ajatuksilla siitä, miten varhainen kuolleisuus voidaan välttää. Jos selviytyminen on ensisijainen tavoite, tässä tutkimuksessa ilmoitetaan selvästi lähestymistapa ei vaikuta. Kaikissa kolmessa ryhmässä tulos oli sama. Vain 1 prosentti miehistä (yhteensä 17 miestä) kuoli eturauhassyöpään ensimmäisten 10 vuoden aikana. Tämä luku on vieläkin alhaisempi, jos harkitsemme, mikä tulos olisi ollut, jos miehet, joilla on Gleason 7 ja / tai tunnettava solmu, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Ensimmäisten kymmenen vuoden aikana miehillä oli vain kuusi kuolemantapausta Gleason 6: lla ja normaalilla rektaalikokeella (kuusi miestä jakautui tasaisesti kolmeen ryhmään). Hoidon vaikutus kuolleisuuteen, ainakin kymmenen ensimmäisen vuoden aikana, vaikuttaa merkityksettömältä.

Entä metastaasit?

Mutta entä 10 vuoden kuluttua? Tämä ei ole super-prioriteettikysymys miehille, jotka työntävät 70: ää; 80-luvun miehet kuolevat todennäköisemmin riippumattomista syistä. Mutta se on varmasti tärkeä kysymys 50-vuotiaille miehille. Tutkimuksessa ilmoitetaan hieman suuremmasta riskistä kehittää metastaaseja miehille, jotka olivat valvonnassa verrattuna välittömään leikkaukseen tai säteilyyn. Erityisesti vain 29 miestä, 13, joilla oli leikkaus ja 16, joilla oli säteily, asui metastaaseilla 10 vuoden kuluttua; ottaa huomioon, että 33 miehellä valvonnassa oli metastaaseja. Tämä laskee 3 prosentin suuremman riskin metastaaseista, joissa on seuranta verrattuna välittömään leikkaukseen tai säteilyyn. Ei ole kovin suuri ero, mutta varmasti seurausta, jos olet yksi epäonnistuneista miehistä 3 prosentissa.

Metastaasien vaikutus selviytymiseen

Koska ainakin 50 prosenttia metastaaseja kehittävistä miehistä kuolee lopulta eturauhassyöpään, tämän tutkimuksen mukaan näyttää siltä, ​​että aktiivisella seurannalla hoidetuilla miehillä on hieman korkeampi kuolleisuus (ehkä 1–2 prosenttia suurempi). esiintyy 10-20 vuotta diagnoosin jälkeen verrattuna miehiin, jotka käyvät välittömästi leikkauksessa tai säteilyssä. Tämä tosiasia on kuitenkin otettava huomioon suurella suolamäärällä ottaen huomioon, että käytettävät valvontatekniikat olivat riittämättömiä nykyaikaisilla standardeilla. Kuten edellä todettiin, miehiä katsottiin vain PSA: n kanssa. Heillä ei ollut säännöllistä skannausta moniparametrisen MRI: n kanssa, eikä myöskään seulonta-satunnaisia ​​biopsioita suoritettu aikataulun mukaisesti. Nämä potilaat jäivät melko paljon huolehtimaan itsestään. Kun otetaan huomioon tämä hämmästyttävä laiminlyönnin taso, vain 3 prosentin lisääntynyt metastaasiarvo näyttää melko alhaiselta.

Valvontatekniikka on dramaattisesti parantunut

On myös toinen pakottava syy uskoa, että tässä tutkimuksessa ilmoitettu korkeampi metastaasiarvo suuriksi aktiivisen valvonnan vaara. Tähän tutkimukseen otettujen miesten profiili on ei ole tyypillistä miehiä, joita yleensä suositellaan aktiiviseen seurantaan. Yli neljänneksellä tässä tutkimuksessa olevista miehistä oli Gleason-pistemäärä 7 tai sitä korkeampi, näppärä solmu havaittiin eturauhasen digitaaliseen peräsuolen tutkimukseen tai molempiin.Tämä on paljon aggressiivisempi syöpätyyppi kuin mitä yleensä suositellaan seurannassa.

Teknologiset parannukset kirurgian tai säteilyn avulla?

Ennen kuin jätämme keskustelun eloonjäämisestä ja siirrymme keskustelemaan elämänlaadusta, minulla on vielä yksi huomautus. Kritisoin tutkimusmenetelmää pelkästään PSA: n seurannan avulla. Mutta entä kirurgian tai säteilyn tekniikat? Odottaisimmeko korkeampaa parannusprosenttia käyttämällä 2016-tekniikkaa verrattuna siihen, mitä tämän tutkimuksen miehet ovat saaneet? Lyhyt vastaus on ei. Vaikka robottikirurgian tutkimukset kertovat nopeammasta paranemisesta, parannusnopeudet ja seksuaalisen ja virtsan talteenoton hinnat eivät ole parantuneet. Ulkoisen säteen säteilyn osalta nykyaikaisen IMRT: n kovettumisnopeudet ja sivuvaikutukset ovat samalla alueella.

Elämänkysymysten laatu, jos selviytyminen on sama

Aktiivisen valvonnan harjoittaminen on järkevää vain, kun sitä tulkitaan elämänlaadun näkökulmasta. Ainoa syy luopua hoidosta on perusteltu huoli siitä, että normaali seksuaalinen ja virtsaamistoiminto huononee vakavasti. Jos hoidolla ei ollut sivuvaikutuksia, jokaisella voisi olla hoitoa; miehet voisivat siirtyä elämäänsä ja unohtaa seurannan PSA-määräaikaistarkastuksen jälkeen. Tarkastellaan kuitenkin yleisimpiä hoitoon liittyviä ongelmia, impotenssin ja inkontinenssin riskiä.

Kyselylomakkeet ennen hoitoa ja sen jälkeen

Elämänlaatua arvioivassa kumppanuustutkimuksessa kaikki osallistujat kyseenalaistettiin heidän seksuaalitoiminnastaan ​​ja virtsanohjauksesta ennen hoitoa, 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen ja vuosittain sen jälkeen. Tässä vertailussa kirurgia tunnistettiin helposti huonoimmana vaihtoehtona elämänlaadun näkökulmasta. Ennen hoitoa vain 1 prosentilla miehistä oli virtsankarkailua ja tarvittiin imukykyisiä tyynyjä. Mutta se kasvoi 46 prosenttiin 6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja paransi hitaasti 17 prosenttiin 6 vuotta myöhemmin. Kuusi vuotta säteilyn jälkeen toisaalta vain 4 prosenttia miehistä tarvitsi tyynyä. Kahdeksan prosenttia valvonnassa olevista miehistä vaati padia (muistakaa, että lähes 50 prosenttia aktiivisen valvonnan miehistä joutui leikkaukseen tai säteilyyn).

Hoidon vaikutus seksuaaliseen toimintaan

Mielestäni kaikkein ytimekkäin tapa kertoa tutkimustuloksista seksuaalisesta toiminnasta / vaikutuksesta on antaa sinulle suora lainaus tutkimuksesta:

”Alkuvaiheessa 67 prosenttia miehistä ilmoitti erektioyrityksestä tarpeeksi yhdynnässä, mutta kuusi kuukautta, joka laski 52 prosenttiin aktiivisen seurannan ryhmässä, 22 prosenttiin säteilyryhmässä ja 12 prosenttiin leikkausryhmässä. Erektiohäiriö pysyi kirurgisessa ryhmässä huonompana kaikissa aikapisteissä, ja vaikkakin jonkin verran elpymistä saavutettiin 21 prosenttiin 3 vuodessa, tämä määrä laski jälleen 17 prosenttiin 6 vuoteen. Säteilyryhmän 6-vuotinen osuus oli 27 prosenttia. Aktiivisen seurantaryhmän osuus oli 41 prosenttia 3 vuoden ja 30 prosenttia vuoden 6 aikana.

Vaikka näissä suhteellisen iäkkäissä miehissä sukupuolitoiminta vähenee ajan myötä väistämättä, tulokset osoittavat edelleen, että leikkauksella on paljon suurempi negatiivinen vaikutus kuin säteilylle tai aktiiviselle valvonnalle. Kuten tutkimuksessa todettiin, kolmasosa tämän ikäryhmän miehistä on jo ennen hoitoa. Koska aikaisemmin impotentteja miehiä ei voida tehostaa säteilylle, ja muut vakavat sivuvaikutukset olivat harvinaisia, näyttää olevan vähän motivaatiota välttää säteilyä miesten alaryhmässä, jolla on ennestään impotenssi.

Nämä kaksi maamerkkiä koskevat päätelmät

Ensinnäkin eloonjäämisaste aktiivisella seurannalla on yhtä suuri kuin välitön leikkaus tai säteily 10 vuodeksi. Turvallisuuden ja eloonjäämisen varmistamiseksi yli kymmenen vuoden ajan aktiivista valvontaa harkitsevien miesten on suljettava pois seitsemän tai useamman Gleason-luokan taudin esiintyminen multiparametrisellä MRI: llä lähtötilanteessa, jota seurataan vuosittain. Toiseksi säteilyn eloonjäämisaste vastaa leikkausta, mutta huomattavasti vähemmän virtsa- ja seksuaalisia sivuvaikutuksia. Seksuaalisen sivuvaikutuksen lisäksi säteily on hyvin siedetty. Jos hoitoa pidetään välttämättömänä, säteily on paljon parempi tapa hoitaa eturauhassyöpää kuin leikkausta.