Ennakkolupahakemuksen hyväksyminen

Jos sinulla on ennakkolupavaatimus, jota kutsutaan myös ennakkolupavaatimukseksi, sinun on saatava terveyssuunnitelman lupa ennen kuin saat terveydenhuoltopalvelua tai lääkettä, joka edellyttää ennakkolupaa. Jos et saa lupaa terveyssuunnitelmastasi, sairausvakuutus ei maksa palvelua. Olet jumissa maksamalla laskun itse.

Seuraavassa on muutamia vinkkejä, jotka auttavat saamaan ennakkolupahakemuksen hyväksyttyä.

Keskustele henkilön kanssa, joka voi tehdä päätöksen

Vaikka sairausvakuutusyhtiö tarvitsee ennakkolupaa, ei välttämättä ole, että sairausvakuutusyhtiö päättää, hyväksyykö tai evätään ennakkolupahakemuksesi. Vaikka muutamat terveyssuunnitelmat tekevät edelleen ennakkolupia talon sisällä, monet sopimukset tekevät näistä tehtävistä etuja rahastoyhtiöille.

Terveyssuunnitelmassasi voi olla sopimus radiologisen kuvantamisedun hallinnointiyhtiön kanssa, jotta se voi käsitellä ennakkolupahakemuksia esimerkiksi MRI- ja CT-skannauksista. Se voi tehdä sopimuksia käyttäytymiseen liittyvien terveyshyötyjen hoitoyhtiön kanssa, jotta se voi käsitellä ennakkolupahakemuksia henkistä ja käyttäytymistä koskevista terveyshyödyistä. Se voi sopia apteekkien etuuksien hoitoyhtiön kanssa tiettyjen reseptilääkkeiden tai erikoislääkkeiden ennakkolupahakemusten käsittelystä.

Jos sinun täytyy puhua ihmisen kanssa saadakseen ennakkolupahakemuksen hyväksytyksi, ihminen, joka todennäköisimmin auttaa sinua, on kliininen arvioija etuudenhoitoyhtiössä, ei joku sairausvakuutusyhtiössä. Kliininen arvioija on henkilö, joka tekee päätöksen hyväksyä ennakkolupahakemuksesi.

Jos et ole varma, mitkä etuudet rahastoyhtiö käsittelee ennakkolupahakemustasi, terveyssuunnitelma osoittaa sinut oikeaan suuntaan. Älä kuitenkaan luota terveyssuunnitelman henkilökuntaan voidaksesi tehdä päätöksen pyynnön hyväksymisestä tai epäämisestä. Tallenna henkeäsi, kunnes puhut henkilölle, joka tekee päätöksen.

Katsokaa ennen kliinisiä ohjeita käytettyjä päätöksiä

Joissakin tapauksissa voit nähdä kliiniset ohjeet, jotka arvioijat perustavat päätöksensä. Tämä on sellainen kuin nähdäksesi vastaukset tietokilpailuun ennen tietokilpailun ottamista, vain se ei ole huijausta.

Etkö tiedä, ovatko kiinnostuneet ohjeet verkossa? Kysy terveydenhoitosuunnitelmastasi tai etuyhtiöiden hallinnointiyhtiöstä, jolta olet tekemisissä etukäteen. Jos sen suuntaviivat ovat verkossa, voit jakaa ne yleensä mielellään.

Mitä enemmän sinä ja lääkärisi tietävät ennakkolupahakemuksen hyväksymiseen tai hylkäämiseen käytetyistä ohjeista, sitä todennäköisemmin lähetät pyynnön, jonka arvioija voi helposti hyväksyä. Saat varmasti nopeamman hyväksynnän, jos annat arvioijalle juuri ne tiedot, joita he tarvitsevat varmistaakseen, että noudatat pyytämäsi palvelun ohjeita.

Kun lähetät ennakkolupahakemuksesi:

• Sisällytä kliinisiä tietoja, jotka osoittavat, että arvioija on noudattanut pyytämäsi testin, palvelun tai lääkkeen ohjeita. Älä oleta, että arvioija tietää mitään muuta terveyttäsi kuin mitä lähetät.
• Jos et ole noudattanut ohjeita, lähetä tietoja, miksi ei. Sanotaan, että suuntaviivat sanovat, että sinun pitäisi yrittää epäonnistua lääkkeellä A ennen kuin se hyväksytään lääkkeelle B. Et yritä lääkettä A, koska yrität aktiivisesti tulla raskaaksi ja lääkeaine A ei ole turvallinen kehittyvälle sikiölle. Kirjoita tämä selvästi ennakkolupahakemuksessasi.

Ole varovainen lähettämäsi tiedot

Kun lähetät ennakkolupahakemuksen, varmista, että lähettämäsi tiedot ovat täysin tarkkoja ja perusteellisia.Ennakkolupahakemukset voidaan evätä tai viivästyttää typerien virheiden takia, kuten pyyntö jätetään John Appleseed -nimistä potilaalle, kun terveyssuunnitelman jäsenen sairausvakuutuskortissa luetellaan jäsenen nimi Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Tietokone voi olla ensimmäinen henkilö, joka käsittelee pyyntösi. Jos tietokone ei löydä terveyttä koskevan suunnitelman jäsentä, joka vastaa lähettämiäsi tietoja, voit joutua uppoamaan ennen kuin aloitat.

Samoin se voi olla tietokone, joka vertaa ICD-9- tai ICD-10-diagnoosikoodeja lähettämääsi CPT-koodeihin, ja etsii paria, jotka se voi hyväksyä automaattisesti käyttäen ohjelmistoalgoritmia. Jos nämä koodit ovat epätarkkoja, pyyntö, jonka tietokone on hyväksynyt nopeasti, lähetetään pikemmalle jonolle, jotta ihmisen arvioija voisi analysoida. Odotat vielä muutama päivä ennen kuin saat mielenterveyspalvelut, reseptilääkkeesi tai MRI-skannauksesi.

Jos sinulla on vaikeuksia saada ennakkolupaa tai jos sinulla on ollut etukäteen lupahakemus evätty, kysy tarkasti, mitä tietoja on lähetetty pyynnön kanssa. Joskus lääkärin toimiston henkilökunta toimittaa ennakkolupahakemuksen, lääkäri ei ole vielä suorittanut kliinisiä huomautuksia vierailustasi. Jos toimistohenkilökunta toimittaa kopiot viimeisestä pari virka-vierailuilmoitusta sekä ennakkolupahakemusta, esitetyillä huomautuksilla ei voi olla mitään tekemistä lääketieteellisen ongelman kanssa, jota olet käsitellyt ennakkolupahakemuksessa. Kliiniset tiedot, jotka eivät vastaa pyyntöäsi, eivät todennäköisesti hyväksy ennakkolupahakemustasi.

Pyyntö evätty? Yritä uudelleen

Jos ennakkolupahakemuksesi on evätty, sinulla on oikeus tietää miksi. Voit kysyä lääkärisi toimistolta, mutta saatte tarkempia tietoja pyytämällä lääkärinhoitoyhtiöltä, joka hylkäsi pyynnön. Jos et ymmärrä käyttämääsi ammattikieltä, sano niin ja pyydä heitä selittämään, miksi pyyntöä ei hyväksytty.

Usein hylkäämisen syy on korjattavissa. Esimerkiksi ehkä pyyntösi voidaan hyväksyä vasta sen jälkeen, kun olet kokeillut ja epäonnistunut ensin halvemmalla hoidolla. Kokeile; jos se ei toimi, lähetä uusi pyyntö, jossa todetaan, että olet kokeillut XYZ-hoitoa ja että se ei auttanut sinua.

Vaikka sinulla on oikeus hakea ennakkolupahakemuksen hylkäämistä, saattaa olla helpompaa vain esittää kokonaan uusi pyyntö samasta tarkasta asiasta. Tämä pätee erityisesti, jos pystyt korjaamaan ongelman, joka aiheutti ensimmäisen pyyntösi kieltämisen.