Ymmärrä sairausvakuutuksesi - 7 keskeistä käsitettä

Jos olet uusi sairausvakuutuksessa, sinun on ymmärrettävä seitsemän peruskäsitettä, jotta vältytään taloudellisilta yllätyksiltä. Jos et ymmärrä näitä keskeisiä käsitteitä, et voi valita terveyttä koskevaa suunnitelmaa viisaasti tai käyttää sairausvakuutustasi tehokkaasti.

Kulujen jakaminen

Sairausvakuutusyhtiö ei maksa kaikkia katettuja terveydenhuollon kustannuksia. Olet vastuussa osasta terveydenhuollon laskusta, vaikka sinulla on sairausvakuutus. Tätä kutsutaan kustannusten jakamiseksi, koska jaat terveydenhuollon kustannukset sairausvakuutusyhtiömme kanssa.

Kolme yleisintä kustannustenjakomekanismia ovat vähennykset, kopioinnit ja vakuus. Jotkut terveyssuunnitelmat käyttävät kaikkia kolmea tekniikkaa, kun taas toiset voivat käyttää vain yhtä tai kahta. Jos et ymmärrä terveyttä koskevan suunnitelman kustannusten jakamista koskevia vaatimuksia, et voi tietää, kuinka paljon sinun on maksettava tietystä terveydenhuollon palvelusta.

vähennyskelpoinen sinun on maksettava joka vuosi ennen kuin sairausvakuutuksen kattavuus alkaa ja maksaa osuutensa. Esimerkiksi, jos sinulla on 1000 dollaria, sinun on maksettava ensimmäiset 1000 dollaria terveydenhuollon laskusta ennen kuin sairausvakuutusyhtiö alkaa maksaa. Kun olet maksanut 1000 dollaria terveydenhuollon kustannuksistasi, olet ”tavannut vähennyskelpoisen” tänä vuonna, eikä sinun tarvitse maksaa enempää vähennyskelpoista ensi vuonna.

Edullisen hoitolain ansiosta sairausvakuutusyhtiön on maksettava ennaltaehkäisevän terveydenhuollonne ilman, että sinun on ensin maksettava vähennyskelpoisia. Tämä tarkoittaa sitä, että se maksaa vuosittaisesta fyysisestä tentistäsi ja mammografiaseulonnasta, vaikka et ole vielä vastannut vähennyskelpoisuuteen. Kuitenkin nyrkkeä nilkka tai päästä flunssa ja sinun on täytettävä vähennyskelpoisuus ennen kuin vakuutuksenantaja maksaa.

Lisätietoja omavastuuosuudesta on kohdassa "Deductible - mitä se on ja miten se toimii."

copayments ovat pieni, kiinteä summa, jonka maksat joka kerta, kun saat tietyntyyppisen terveydenhuollon palvelun. Saatat esimerkiksi olla 40 dollarin kopiomaksut lääkärin luona. Tämä tarkoittaa joka kerta kun näet lääkärin, maksat 40 dollaria riippumatta siitä, onko lääkärin lasku 60 dollaria tai 600 dollaria. Vakuutusyhtiö maksaa loput.

Vakuutus on prosenttiosuus laskusta, jonka maksat joka kerta, kun saat tietyntyyppisen terveydenhuollon. Esimerkiksi jos sinulla on 30%: n kolminainen vakuutus sairaalahoitoon sairaalassa ja sairaalalasku on 10 000 dollaria, maksat 3000 dollaria; vakuutusyhtiö maksaa 7 000 dollaria.

Lue lisää copaymentsistä ja courance-vakuutuksista, kunkin etuja ja haittoja ja ikäviä yllätyksiä, joita kannattaa seurata kohdassa "Mitä eroa on Copay ja Coinsurance?"

Pocket-out-maksimi

Maksimikorkeus on se kohta, jossa voit lopettaa rahan ottamisen omasta taskustasi maksamaan vähennyskelpoisia, kopiomaksuja ja vakuutusmaksuja. Kun olet maksanut riittävästi vähennysoikeuksia, maksuja ja vakuusmaksuja, jotka vastaavat terveydenhuollon suunnitelmasi ylimääräistä enimmäismäärää, sairausvakuutuksenantaja alkaa maksaa 100% katetuista terveydenhuoltokuluista loppuvuoden aikana. Samoin kuin vähennyskelpoinen, rahat, jotka olet maksanut kohti taskujen enimmäismäärää, ovat kunkin vuoden alussa.

Lisätietoja maksimi-out-of-taskusta on kohdassa “Out-of-Pocket Maximum - miten se toimii ja miksi varokaa”.

Provider Networks

Useimmissa terveyssuunnitelmissa on terveydenhuoltopalvelujen tarjoajat, jotka ovat tehneet terveydenhuoltosuunnitelman, jonka tarkoituksena on tarjota palveluja alennettuun hintaan. Yhdessä nämä terveydenhuollon tarjoajat tunnetaan terveyssuunnitelman tarjoajaverkostona. Toimittajaverkostoon eivät kuulu vain lääkärit, vaan myös sairaalat, laboratoriot, fysioterapiakeskukset, röntgen- ja kuvantamispalvelut, kotihoidon yritykset, sairaalat, lääketieteellisten laitteiden yritykset, poliklinikat, kiireelliset hoitokeskukset, apteekit ja lukemattomia muita terveydenhuollon tarjoajien tyypit.

Terveydenhuoltopalvelujen tarjoajia kutsutaan verkostoksi, jos ne ovat osa terveyssuunnitelman tarjoajaverkostoa, ja jos ne eivät ole verkon ulkopuolella, jos ne eivät kuulu suunnitelmasi tarjoajaverkostoon.

Terveyssuunnitelma haluaa, että käytät verkko-operaattoreita ja kannustat sinua tekemään niin. Jotkut terveyssuunnitelmat, yleensä HMO: t ja EPO: t, eivät maksa mitään hoidosta, jota saat verkkovälitteisistä terveydenhuollon tarjoajista. Maksat laskun itse, jos lähdet verkon ulkopuolelle.

Muut terveyssuunnitelmat, yleensä PPO- ja POS-suunnitelmat, maksavat osan hoidon kustannuksista, jotka saat verkon ulkopuolelta, mutta vähemmän kuin ne maksavat, jos käytät verkko-operaattoria. Esimerkiksi minun PPO edellyttää 45 dollaria copay nähdä verkon sisällä erikoislääkäri, mutta 50% courance, jos näen verkon ulkopuolella asiantuntija sijaan. Sen sijaan, että maksisitte 45 dollaria nähdäksesi verkon kardiologin, voisin maksaa 200 dollaria - 300 dollaria nähdäksesi verkon ulkopuolisen kardiologin, riippuen laskun määrästä.

Ennakkolupa

Useimmat terveyssuunnitelmat eivät anna sinulle mahdollisuuksia saada mitä tahansa terveydenhuollon palveluita milloin ja missä tahansa. Koska terveyssuunnitelmassasi on ainakin osa laskusta, se haluaa varmistaa, että tarvitset itse asiassa saamasi terveydenhuollon ja että saat sen kohtuullisen taloudellisesti.

Yksi mekanismeista, joita sairausvakuutusyhtiöt käyttävät tämän saavuttamiseksi, on ennakkolupa. Jos terveyssuunnitelmassasi on sellainen, se tarkoittaa, että sinun on saatava terveyttä koskevan suunnitelman lupa ennen tietyntyyppisen terveydenhuollon tarjoamista. Jos et saa etukäteen lupaa, terveyssuunnitelma kieltäytyy maksamasta, ja sinä olet jumissa.

Vaikka usein terveydenhuollon tarjoajat saavat sinulle ennakkoon valtuutetut palvelut, se on lopulta teidän vastuullasi varmistaakseen, että kaikki ennalta valtuutetut tarpeet on hyväksytty. Loppujen lopuksi olet se, joka päätyy maksamaan, jos tämä vaihe on ohitettu, joten pukki pysähtyy kirjaimellisesti kanssasi.

Ennakkolupa-vaatimus - miksi varokaa.

väittää

Sinun sairausvakuutusyhtiö ei voi maksaa laskuja, joita se ei tiedä. Terveysvakuutusvaatimus on tapa, jolla monet terveyssuunnitelmat ilmoitetaan terveydenhuollon laskusta. Useimmissa terveyssuunnitelmissa, jos käytät verkko-operaattoria, kyseinen palveluntarjoaja lähettää pyynnön automaattisesti sairausvakuutusyhtiölle. Jos kuitenkin käytät verkko-operaattoria, saatat olla vastuussa hakemuksen jättämisestä.

Vaikka et usko, että terveyssuunnitelma maksaa mitään väitettä kohti, sinun pitäisi jättää se joka tapauksessa. Jos et esimerkiksi usko, että terveyttä koskeva suunnitelma maksaa, koska et ole vielä vastannut vähennyskelpoisuuteen, sinun on syytä jättää vaatimus, jotta maksamasi rahat hyvitetään vähennyskelpoiseksi. Jos terveydenhuoltosuunnitelmassasi ei tiedetä, että olet käyttänyt 300 dollaria hoidettaessa nyrkkeilytettyä nilkkaa, se ei voi luottaa siihen, että 300 dollaria on vähennyskelpoinen.

Lisäksi, jos sinulla on joustava menotili, joka korvaa terveydenhuollon kulut, joita ei makseta sairausvakuutuksestasi, FSA ei korvaa sinua ennen kuin voit osoittaa, että sairausvakuutusyhtiö ei ole maksanut. Ainoa tapa osoittaa tämä on vaatimuksen tekeminen vakuutuksenantajalle.

vakuutusmaksutulo

Terveysvakuutuksen ostamiseen maksamaa rahaa kutsutaan sairausvakuutusmaksuksi. Yleensä sinun on maksettava sairausvakuutusmaksuja joka kuukausi. Jos et maksa kyseisenä kuukautena, olet todennäköisesti peruuttanut sairausvakuutuksen.

Joskus et maksa itse koko kuukausimaksua. Tämä on yleistä, kun saat sairausvakuutuksen työnne kautta. Osa kuukausipalkkiosta otetaan pois kustakin palkkiosta, mutta työnantaja maksaa myös osan kuukausipalkkiosta. Tämä on hyödyllistä, koska et ole itse kantanut koko taakkaa, mutta se vaikeuttaa sairausvakuutuksen todellisten kustannusten ja arvon ymmärtämistä.

Jos ostat sairausvakuutuksen osavaltion edulliseen hoitolakiin, voit hakea valtiontukea kuukausipalkkioiden maksamiseen. Avustukset perustuvat tuloihisi ja maksetaan suoraan sairausvakuutusyhtiölle, jotta osuutesi kuukausipalkkiosta olisi edullisempi. Lisätietoja Affordable Care Actin sairausvakuutustuesta on kohdassa ”Voinko saada apua sairausvakuutuksesta?”

Avaa ilmoittautuminen ja erityinen rekisteröinti

Et voi kirjautua sairausvakuutukseen aina kun haluat; sinulla on oikeus rekisteröityä vain sairausvakuutukseen tiettyinä aikoina.Tämä estää ihmisiä yrittämästä säästää rahaa odottamalla, että he ovat saaneet sairausvakuutuksen.

Voit rekisteröityä sairausvakuutukseen avoimen ilmoittautumisajan aikana. Useimmilla työnantajilla on avoinna ilmoittautumisaika kerran vuodessa, yleensä syksyllä. Medicarella on avoin ilmoittautumisaika joka syksy. Edullinen hoitolaki sairausvakuutusyhtiöllä on myös avoinna ilmoittautumisaika kerran vuodessa. Jos et kirjaudu sairausvakuutukseen avoimen ilmoittautumisajan aikana, sinun on odotettava seuraavaan avoimeen ilmoittautumisaikaan, yleensä vuoden kuluttua, seuraavaan tilaisuuteen.

Poikkeus tähän sääntöön, jonka tietyt tapahtumat aiheuttavat, on erityinen ilmoittautumisaika. Erityinen ilmoittautumisaika on lyhyt aika, jolloin sinulla on oikeus kirjautua sairausvakuutukseen, vaikka se ei olisi avoinna. Erityiset ilmoittautumisajat käynnistyvät yleensä, kun menetät olemassa olevan sairausvakuutuksen tai muutat perheen kokoa. Esimerkiksi, jos menetät työpaikkasi ja siten työhyvinvointivakuutuksenne, saataisiin aikaan erityinen ilmoittautumisaika valtion sairausvakuutusvaihtoon, jolloin 30–60 päivää voit rekisteröityä vaihtopohjaiseen terveyssuunnitelmaan, vaikka se ei ole avoin ilmoittautuminen.

Lisätietoja erityisistä ilmoittautumisajoista, miten ne toimivat ja mikä käynnistää ne "Mikä on erityinen ilmoittautumisaika?"