Mitä Case Manager tekee?

Onko sairausvakuutusyhtiö määrittänyt sinulle tapausjohtajan? Oletko tapauksenhoitajan nähtävissä sairaalassa tai kotisairaanhoitoyhtiössä? Oletko sairaanhoitaja, joka haluaa tulla tapauksenhoitajaksi? Etkö ole varma juuri siitä, mitä tapauspäällikkö tekee, miksi tarvitset sellaista, tai mitä tekisit, jos sinusta olisi tullut tapauspäällikkö? Tässä on tiedettävä.

Tapausten hallinta voi tarkoittaa eri asioita eri alueilla

Ensinnäkin sinun on tiedettävä, että mitä tapaushallintaohjelma tekee, riippuu asetuksesta, jossa hän toimii. Esimerkiksi kotisairaanhoitajana työskentelevä tapauspäällikkö tarjoaa hyvin erilaisia ​​palveluja kuin sairausvakuutusyhtiön, työntekijöiden korvausvakuutusyhtiön tai sairaalan tapaushoitaja.

Kaikissa tapaushallintorooleissa on kuitenkin tiettyjä asioita. Tapausjohtajat arvioivat potilaan tarpeita ja käytettävissä olevia resursseja. Tapausjohtajat yrittävät löytää parhaan, tehokkaimman ja taloudellisesti toteuttamiskelpoisen tavan vastata potilaan tarpeisiin käytettävissä olevien resurssien avulla.

Erityisesti kroonisten, vakavien sairauksien tapauksessa tapausten hallinta voi johtaa parempiin potilastuloksiin, parempaan lääketieteelliseen neuvontaan ja potilaan parempaan hallintaan - vaikkakin tapausten hallinnan vaikutukset ovat rajalliset. Seuraavassa on muutamia esimerkkejä siitä, mitä tapaushallintaohjelma tekee eri asetuksissa.

Hospital Case Manager

Sairaala-tapauspäällikkö on yleensä sairaanhoitaja, joka tekee sekä käyttö- että vastuuvapauden suunnittelun. Käytön arvioinnissa varmistetaan, että potilas saa hoitoa, joka on lääketieteellisesti tarpeellinen ja saada se oikeaan asetukseen.Vastuuvapaussuunnittelu on prosessi, jossa ennustetaan potilaiden jatkuvat lääketieteelliset tarpeet sairaalan jälkeen ja otetaan käyttöön suunnitelma näiden tarpeiden täyttämiseksi. Sairaalahoidon johtajat ovat mestareita, jotka järjestävät monimutkaisia ​​hoitotarpeita ajan ja palveluntarjoajien kesken.

Esimerkiksi sairaalan tapauspäällikkö varmistaa, että potilaan sairausvakuutusyhtiö ymmärtää, mitä potilaan sairaalahoidon aikana tapahtuu. Hän huolehtii siitä, että vakuutuksenantajalla on kaikki tiedot, joita se tarvitsee sairaalahoidon maksun hyväksymiseksi, ja pyrkii estämään vakuutusvaatimusten hylkäämisen. Hän kommunikoi sairaanhoitajan tapaushoitajan kanssa joka päivä tai muutaman päivän välein.

Hän on se, joka järjestää potilaan kotikäyntejä vierailevalta sairaanhoitajalta sairaalasta poistumisen jälkeen tai saamaan intensiivisen aivohalvauksen kuntoutuslaitokselta. Hän on se, joka auttaa potilaita valitsemaan oman terveydenhuollon yrityksen tai sairaalahoitolaitoksen, joka on verkostossa vakuutuksenantajansa kanssa, ja hyväksyy hänet potilaaksi.

Lisäksi sairaalan tapauspäällikkö voi neuvotella kattavuusetuuksia sairausvakuutuksenantajan, tarjoajan ja potilaan välillä. Seuraavassa on esimerkki: Ehkäpä krooninen luuinfektio on tarpeeksi terve, jotta hän voi lähteä kotiin sairaalasta ja saada hänen IV-antibiootinsa kotona seuraavien kolmen viikon ajan. Potilaan sairausvakuutus ei kuitenkaan kata IV-lääkettä tai sellaista laitetta kuin IV-letku ja pumput, joita potilas tarvitsee lääkkeen vastaanottamiseksi kotona. Koti IV -apteekki haluaa, että potilas maksaa 5000 dollaria omasta taskustaan ​​lääkkeelle ja laitteille.

Tapauspäällikkö voi neuvotella kodin IV-apteekin, kotisairaanhoitoyhtiön, sairausvakuutusyhtiön ja potilaan kanssa. Ehkä hän saa potilaan suostumaan maksamaan edullisempaa 1000 dollaria huumeiden ja laitteiden kustannuksista, joten hän ei tarvitse jäädä sairaalaan vielä kolmen viikon ajan.

Hän saa myös kodin IV-apteekin vähentämään huumeiden ja laitteiden kustannuksia $ 1000: lla. Hän saa kotisairaanhoitajayrityksen suostumaan ottamaan IV-infuusiopumppujen välilehden 500 dollarin hintaan. Hän saa sairausvakuutusyhtiön suostumaan maksamaan apteekille jäljellä olevat 2 500 dollaria, vaikka sen ei tarvitse olla, koska se ei ole katettu etu potilaan politiikasta.

Vakuutuksenantaja on valmis maksamaan 2500 dollaria, joten sen ei tarvitse jatkaa sairaalan maksamista sairaalahoitoa varten. Kotisairaanhoitoyhtiö on valmis maksamaan 500 dollaria pumpuista, koska jos se ei onnistu, potilas ei tule kotiin eikä tarvitse mitään kotisairaanhoitopalveluja lainkaan. Apteekki on halukas vähentämään huumeiden ja laitteiden hintaa 1,000 dollarilla, koska pienemmän voiton tekeminen on parempi kuin ei lainkaan rahaa, jos potilas ei ole tyhjä.

Home Health Care Case Manager

Kotiterveydenhuollon tapauspäällikkö poikkeaa sairaalan tapaushallinnosta siinä, että hän usein tarjoaa potilaan hoitoa. Lisäksi hän koordinoi muiden terveydenhoitoryhmän jäsenten ja hoitajien palveluita, kommunikoi sairausvakuutusyhtiön kanssa, kommunikoi potilaan lääkärin kanssa ja valvoo muita vierailevia sairaanhoitajia tai kotiterveydenhoitajia, jotka myös hoitavat potilasta.

Potilaan ja perheen panoksen myötä kotihoidon tapauspäällikkö kehittää potilaan hoitosuunnitelman ja esittää sen potilaan lääkärille lopullista hyväksyntää varten. Hän koordinoi tämän suunnitelman toteuttamista potilaan, tarvittavien palveluntarjoajien kanssa ja suunnitella suunnitelmaa tarvittaessa.

Sairausvakuutusyhtiö Case Manager

Sairausvakuutusyhtiön tapauspäällikkö saa tietoa sairaaloiden hoitajien, kotihoidon yritysten, lääkärien toimistoista, sosiaalityöntekijöistä ja muista terveydenhuollon tarjoajista. Vakuutuksenantajalta ja sijainnista riippuen hän voi jopa käydä potilaalla sairaalassa.

Hänen tavoitteena on varmistaa, että potilas saa lääketieteellisesti tarpeellista hoitoa, laadukasta hoitoa ja että hoito toimitetaan mahdollisimman tehokkaasti ja taloudellisesti. Hän odottaa potilaan tulevia terveydenhuollon tarpeita ja pyrkii ottamaan käyttöön mekanismeja näiden tarpeiden täyttämiseksi mahdollisimman tehokkaasti.

Joissakin sairausvakuutusyhtiöissä hän voi rajoittaa työhönsä potilaille, joilla on tietty krooninen sairaus. Esimerkiksi jos hän työskentelee vain nivelreumapotilailla, hän on asiantuntija RA-potilaiden hoidon koordinoinnissa ja voi ennakoida hoitotarpeitaan ja toteuttaa tehokkaasti tapoja vastata näihin tarpeisiin. Hän voi leikata byrokratiaa ja pystyä saavuttamaan sairausvakuutussopimuksen kattamat edut ja hyväksymään sellaiset tavarat tai palvelut, joita sairausvakuutus ei tosiasiassa koske, mutta joka mahdollistaa hoidon tehostamisen ja säästämisen rahaa pitkällä aikavälillä. Hän pyrkii vastaamaan potilaan tarpeisiin pitäen samalla silmällä pohjan ja pitkän aikavälin tavoitteet.

Kuka käsittelee tapausten hallintaa?

Tapaushallintaa tekevät yleensä sairaanhoitajat, mutta eivät aina. Asetuksesta riippuen toisen ammattilaisen tyyppi voi tarjota tapaushallintapalveluja. Esimerkiksi aineen väärinkäytön hoitoon tarkoitetussa lääkehoitopalvelua tarjoavassa henkilössä voi olla tausta aineen väärinkäytön neuvonnassa. Ei ole harvinaista, että lääketieteelliset sosiaalityöntekijät tekevät tapausten hallinnan.

Lisätietoja tapaustenhallinnan sertifioinnista on Case Manager -sertifioinnin komissiossa.