10 Tyypillisiä syitä lääkintäviraston vaatimusten hylkäämiseen

Vakuutuksenantajien syitä, joiden takia lääketieteelliset vaatimukset hylätään, voivat auttaa rajoittamaan lääkärisi vastaanottamien hylkäämisten määrää. Ainoa tapa estää heidät on olla tietoinen siitä, mitä he ovat.

1

Virheellinen potilaan tunnistetiedot

On tärkeää esittää lääketieteellinen vaatimus tarkkojen potilastunnistetietojen avulla. Ilman tätä asiaa koskevia tietoja sairausvakuutussuunnitelma ei pysty tunnistamaan potilasta maksujen suorittamiseen tai korvaushakemuksen soveltamiseen asianmukaiseen potilasvakuutustiliin.

Jotkin tavallisimmista virheistä, jotka voivat aiheuttaa vaatimuksen kieltää virheelliset potilastunnistetiedot ovat:

• Tilaajan tai potilaan nimi on kirjoitettu väärin
• Korvauksen tilaajan tai potilaan syntymäaika ei vastaa sairausvakuutussuunnitelman mukaista syntymäaikaa
• Tilaajan numero puuttuu vaatimuksesta tai on virheellinen
• Tilaajaryhmän numero puuttuu tai on virheellinen

2

Kattavuus päättyi

Vakuutusetuuksien todentaminen ennen palvelujen suorittamista voi ilmoittaa lääkärintodistuksesta, jos potilaan vakuutusturva on aktiivinen tai lopetettu. Näin voit saada ajantasaisempaa vakuutustietoa tai tunnistaa potilaan itsenäisenä maksuna.

3

Vaatii ennakkohyväksynnän tai ennakkohyväksynnän

Monet palvelut, jotka eivät ole hätätilanteita, voivat edellyttää ennakkolupaa. Useimpien vakuutuksenantajien on tavanomaista vaatia ennakkolupaa kalliille radiologialaitteille kuten ultraäänelle, CT: lle ja MRI: lle. Tietyt kirurgiset toimenpiteet ja sairaalahoito saattavat edellyttää ennakkolupaa.

Vakuutuksenantaja todennäköisesti kieltää potilaille tarjotut palvelut, jotka vaativat ennakkolupaa. Palveluja ei evätä, jos suoritettuja palveluja pidetään lääketieteellisenä hätätilanteena. Palveluntarjoaja voi yrittää saada jälkitodistuksen 24-72 tunnin kuluessa siitä, kun palvelut on vastaanotettu riippuen vakuutuksenantajien ohjeista.

4

Palvelut, jotka eivät kuulu tai eivät ole katettuja

Poikkeukset tai kattamattomat palvelut viittaavat tiettyihin lääketieteellisiin toimistopalveluihin, jotka eivät kuulu potilaan sairausvakuutuksen piiriin. Potilaiden on maksettava 100 prosenttia näistä palveluista.

Tämä on toinen syy siihen, miksi on tärkeää ottaa yhteyttä potilaan vakuutukseen ennen palvelujen suorittamista. On huono asiakaspalvelu laskuttaa potilasta ei-katetuista maksuista ilmoittamatta heille, että he voivat olla vastuussa maksuista ennen niiden käsittelyä.

5

Pyyntö Medical Records

Jotkut sairausvakuutussuunnitelmat voivat pyytää lääkärintodistusta, kun vaatimus vaatii lisäasiakirjoja valituksen ratkaisemiseksi. Lääketieteellinen tietue sisältää, mutta ei rajoittuen, seuraavaa:

• Potilaan sairaushistoria
• Potilaan fyysiset raportit
• Lääkärin konsultointikertomukset
• Potilaan vastuuvapauden tiivistelmät
• Radiologiaraportit
• Toimintakertomukset

6

Etujen yhteensovittaminen

Etuuskohteluiden koordinointi voisi sisältää:

• Muut vakuutukset ovat ensisijaisia
• Puuttuva EOB (arvio etuuksista)
• Jäsen ei ole päivittänyt vakuutuksenantajaa muilla vakuutustiedoilla

Etujen yhteensovittaminen on termi, jota käytetään silloin, kun potilaalla on kaksi tai useampia sairausvakuutussuunnitelmia. Tiettyjä sääntöjä sovelletaan sen määrittämiseen, mikä sairausvakuutussuunnitelma maksaa perus-, keskiasteen tai kolmannen asteen. On olemassa useita suuntaviivoja selvittää missä järjestyksessä lääketieteen toimisto on laskutettava jokaisen sairausvakuutus suunnitelman.

7

Bill vastuuvakuutusyhtiö

Jos vaatimus on koodattu auto- tai työtapaturmaksi, jotkut liikenteenharjoittajat kieltäytyvät maksamasta, kunnes autovakuutus tai työntekijän korvauskuljettaja on laskutettu.

Onnettomuuksiin liittyvien palvelujen osalta on aina esitettävä seuraavat kolmannen osapuolen vastuuvakuutukset:

1. Moottoriajoneuvo tai autovakuutus, mukaan lukien vika, vakuutus tai Med Pay
2. Työntekijöiden korvausvakuutus
3. Kotivakuutusvakuutus
4. Väärinkäytösten varalta
5. Vastuuvakuutus

8

Puuttuvat tai virheelliset CPT- tai HCPCS-koodit

Jotta lääketieteelliset väitteet voidaan käsitellä oikein, palveluiden ja menettelyiden tunnistamiseen käytetään vakiokoodeja. Tätä koodausjärjestelmää kutsutaan Terveydenhuollon yhteiseksi menettelyn koodausjärjestelmälle (HCPCS ja "hicks pickicks").

Varmista, että lääketieteelliset kooderit ovat ajan tasalla HCPCS-koodeista. Muutoksia HCPCS-koodeihin päivitetään säännöllisesti uusien koodien kehittämisen vuoksi, kun uusia menetelmiä ja nykyisiä koodeja tarkistetaan tai hylätään.

9

Ajankohtainen arkistointi

Ota huomioon kunkin vakuutuksenottajan oikea-aikaiset arkistointia koskevat määräajat. Joitakin esimerkkejä ajankohtaisista ilmoittamisajankohdista ovat:

• United Health Care: Ajankohtaiset arkistointirajat on määritetty palveluntarjoajan sopimuksessa
• Cigna: Jollei valtion lakia tai muuta poikkeusta sovelleta -
  • Terveydenhuollon tarjoajilla on kolme (3) kuukautta (90 päivää) palvelupäivän jälkeen.
  • Verkon ulkopuolisilla palveluntarjoajilla on kuusi (6) kuukautta (180 päivää) palvelupäivän jälkeen.
• Aetna: Jollei valtion lakia tai muuta poikkeusta sovelleta -
  • Lääkäreillä on 90 päivää palvelupäivästä maksupyyntö.
  • Sairaaloilla on yhden vuoden kuluttua päivästä, jona maksupyyntö esitetään.
• TRICARE: Vaatimukset on toimitettava vuoden kuluessa palvelupyynnöstä.

10

Ei viittausta tiedostoon

Jotkut menettelyt edellyttävät, että potilas saa lääkärin vastaanottoilmoituksen ennen kuin palvelut on suoritettu.