Miksi sairausvakuutusyhtiöt kieltävät hoidon hoitajan lääkärin suosituksen

Yhä useammat terveydenhoidon maksajat vaativat, että potilaat saavat luvan ennen lääkärintarkastuksen tai hoidon aloittamista. Tarkastelun jälkeen he voivat päättää olla kattamatta kyseistä hoitoa. Kun korkeat palkkiot maksetaan, tämä voi olla hyvin hämmentävää. Miksi maksajat kieltävät joskus lääkärin suositeltavan hoidon kattavuuden ja mitä voit tehdä, jos näin tapahtuu? Mitkä ovat vaihtoehdot?

Vakuutusyhtiön juuret Hoito kieltää

On vain vähän turhautumista, että kilpailija hylätään peittoon sen jälkeen, kun lääkäri on antanut erityisen suosituksen hoidosta sairauden parantamiseksi. Tämä ei ole yksittäinen huolenaihe, ja se voi tapahtua riippumatta siitä, onko sinulla yksityinen vakuutus tai jos heillä on hallinnollinen järjestelmä, kuten Medicare tai Medicaid. Kun olet vihdoin tuntenut, että sinulla on vastaus ja / tai ratkaisu ongelmaan, nämä kieltäytymiset voivat tuntea tuhoa.

Miksi näin tapahtuu?

Kuten monet muut hoidon kustannuksiin liittyvät mysteerit, ensisijainen vastaus tähän kysymykseen on "seurata rahaa".

Hoidon kieltäminen on eräänlainen terveydenhuollon normointi. Saatat ajatella sitä näin: Vakuutuksenantaja tai maksaja toivoo ottavansa paljon enemmän rahaa kuin he maksavat.Tämä tarkoittaa sitä, että aina kun tarvitset testin tai hoidon, he arvioivat, onko se kustannustehokkain tapa diagnosoida tai hoitaa sinua.

Jos tarvitset hoitoa tai testiä, eikä sitä pidetä osana lääketieteellisen ongelman hoitoa, heillä voi olla syytä säästää rahaa kieltämällä kyseinen testi tai hoito sinulle.

Mitä maksajat tietävät, että terveydenhuollon kolmion (sinä, lääkärisi ja maksajanne) joukossa jokaisen tavoitteet ovat erilaisia. Haluat vain saada hyvin. Vakuuttaja haluaa tehdä rahaa. Lääkärisi haluaa molemmat, mutta mitä tämä tarkoittaa, voi vaihdella käytännön mukaan. Jotkut lääkärit voivat valita testin tai menettelyn, joka kasvattaa hänen tulojaan tai sen sijaan nojaa pois testistä tai hoidosta, jota varten häntä voidaan rangaista. Maksajien kanssa eniten rahaa ei aina tarkoita testien kieltämistä. Olosuhteet, joita ei käsitellä oikein, voivat maksaa heille paljon enemmän pitkällä aikavälillä.

Vaikka nämä motivaatioerot voivat olla potilaiden turhauttavia, se ei välttämättä ole huono, jos muita yhtä tehokkaita hoitoja tai testejä on saatavilla. Mitä vähemmän rahaa maksaja viettää, sitä vähemmän me lopulta maksamme palkkioina.

Kieltäytymiset, kun vaihtoehtoista testiä tai hoitoa ei ole

Kieltäytymiset voivat olla erityisen haastavia, kun ei ole olemassa vaihtoehtoista hoitoa. Esimerkkejä, joissa ei ole vaihtoehtoa, ovat:

• Harvinainen sairaus, joka vaatii kalliita lääkkeitä, leikkauksia tai muuta hoitomuotoa.
• Uusi terveydenhuollon teknologian muoto.
• Off-label-lääkkeet (lääkkeet, jotka on tarkoitettu muuhun hoitoon kuin siihen, jolle ne on hyväksytty).
• Myötätuntoiset huumeidenkäytön lääkkeet (tutkittavat lääkkeet, joita ei ole vielä hyväksytty, mutta jotka voivat olla paras vaihtoehto).
• Kasviperäiset ja / tai ravintolisät.

Mitä voit tehdä, jos maksaja on kieltäytynyt hoidosta?

Jos sinulla ei ole peitettä maksajalle, älä paniikkia. Kieltäytyminen ei tarkoita, että maksajasi ei ehdottomasti kata testiä tai menettelyä. Lääketieteessä on monia vivahteita, eikä kaksi ihmistä ole samankaltaisia. Joskus maksajan on vain koulutettava siitä, miksi tietty testi tai hoito on hyödyllisin tietylle henkilölle.

Ennen kuin teet mitään seuraavista vaiheista, tee muutama puhelu. Ei ole harvinaista, että testi tai toimenpide hylätään vain siksi, että sitä ei koodata oikein. Monet häpeälliset kieltäytymiset edellyttävät vain puhelua, jossa selvitetään ehto ja merkintä.

Jälleen, ennen kuin soitat, varmista, että hoito, jota haluat kattaa, ei ole nimenomaisesti suljettu pois suunnitelmastasi. Esimerkiksi, vaikka sinulla olisi hyväksyttävä viittaus, vakuutuksenantajat eivät todennäköisesti maksa lääkärin marihuanaa. Tällaisessa tapauksessa vakuutuksesi ei maksa mitään riippumatta siitä, missä kunnossa sinulla on tai sinulla on oireita.

Jos maksajanne kieltää hoidon, voit tehdä muutamia asioita.

1. Taistele kieltäminen. Joskus kaikki mitä tarvitaan, on ottaa yhteyttä maksajan asiakaspalveluun. Kysy, miksi teiltä evättiin, ja mitä todisteita he tarvitsisivat päätöksen kumoamiseksi. Sitten työskentele ahkerasti muuttamaan mielensä.
2. Kysy lääkäriltä, ​​mikä vaihtoehto voi olla. Tämä olisi luultavasti tehtävä samaan aikaan kuin kieltämisen kieltäminen, koska on mahdollista, että vakuutuksenantaja kertoo sinulle, että on olemassa vaihtoehto. Näiden tietojen avulla voit jatkaa taistelua tai antaa sinulle mielenrauhan, että suunnitelma A ei ole ainoa vaihtoehto.
3. Maksaa käteisellä palveluun. On helppo unohtaa, että sinulla on edelleen testi tai menettely, jonka vakuutuksesi kieltää, jos päätät maksaa kustannukset itse. Jos päätät siirtyä eteenpäin tämän suunnitelman kanssa, neuvottele hinnoittelusta lääkärisi kanssa. Usein lääkärit, jotka hyväksyvät käteisen (eivät kaikki), vähentävät maksujaan, kun he tietävät, että henkilön on maksettava tasku.
4. Älä jatka testiä tai hoitoa. Tämä vaihtoehto on kaukainen neljäs. Tämä vaihtoehto on periaatteessa hyväksyttävä vain, jos et todellakaan usko, että tarvitset testiä tai hoitoa. Tällöin et kysy tätä kysymystä!

Muita vinkkejä, jotka saattavat auttaa prosessia sujuvammin, ovat:

• Pidä huolelliset tiedot. Kirjoita päivämäärät, kellonajat ja kuka tahansa, jolle puhut vakuutusyhtiössäsi. Pyydä, että suositukset tai muutokset vahvistetaan kirjallisesti, mieluiten sähköpostitse, niin että se sisältää ajan ja päivämäärän leiman. Toisin sanoen, luo paperirata.
• Lue etuussuunnitelma huolellisesti. Ole valmis antamaan syitä, jotka tukevat suunnitelmasi vaatimuksia. Luultavasti tuntuu turhautuneena, kun sinun on kerrottava vakuutusyhtiölle, mitä heidän suunnitelmassaan on kirjoitettu, mutta se ei ole harvinaista tehdä niin.

Bottom Line Jos sairausvakuutus kieltää kattavuuden

Terveysvakuutusluvat voivat olla kauhistuttavia, kun olet potilas. Vielä enemmän, kun lääkärisi uskoo, että sinulla olisi oltava tietty testi tai hoito. On helppo tulla vihaiseksi ja halua huutaa!

Sen sijaan on parasta ajatella huolellisesti vaihtoehtojasi. Keskustele ensin lääkärisi kanssa vaihtoehdoista olemme katettu. Tietäessäsi näistä vaihtoehdoista voit sitten objektiivisoida tilannettasi lisäämällä etuja ja haittoja sekä käsiteltyihin että peittämättömiin hoitoihin. Jokainen ihminen on erilainen, ja voi olla selkeitä merkkejä siitä, miksi yksi hoito on parempi (joko tehokkuudessa tai sivuvaikutuksissa) kuin toinen, joka perustuu erityiseen lääketieteelliseen tilanteeseen. Monet lääkärit "mennä lepakko" sinulle, jos näin on.

Jos se näyttää rehellisesti, että katettu testi tai hoito olisi parempi sinulle, älä anna periksi. Taistele kieltäminen. Kun teet tämän, pidä mielessä, että vakuutuksenantajat katsovat numeroita päätöksiä tehdessään, ja ihmiset eivät ole tilastoja.Vakuutuksenantajalla on vain vähän tietoa, kun tarkastellaan pyyntöäsi, ja joskus tarvitsee vain hieman enemmän "koulutusta" omaan tilaanne ja henkilökohtaiseen sairaanhistoriaan, jotta voidaan tunnistaa halutun hoidon tarve.

Vaikka vakuutuksenantaja lopulta kieltäisi hoidonne (kun vastustat kieltämistä), pidä mielessä, että he eivät ole lopullista valtaa terveydellesi. Vaikka se voi olla suuri kustannus, mahdollisuus maksaa itsepalkka on edelleen. Jos sinulla ei ole rahaa tilitililläsi, koska useimmat ihmiset eivät, harkitse tapoja rahoittaa hoitoa, kuten ottaa toinen kiinnitys, lainata ystäviltä ja perheeltä, käyttämällä Go Fund Me -sivuja Facebookissa, jolla on varainkeruu ja paljon enemmän. Jos siirryt tälle reitille, muista, että taskusta maksamattomat lääketieteelliset kulut ovat usein verovähennyskelpoisia, ja tällaisessa tilanteessa usein lisätään huomattavaa helpotusta.