Ovatko stentit todella hyödyllisiä vakaa angina?

Marraskuussa 2017 ainutlaatuisen kliinisen tutkimuksen tulokset ilmoitettiin Lansetti, heittäen välittömästi kardiologian maailman myllerrykseksi. ORBITA-kokeilussa haastettiin kolme vuosikymmentä kardiologian dogmaa, joka koski stabiilin anginan hoitoa stenteillä. Stentit, ORBITA-tutkimus päättyivät, eivät tarjonneet mitattavissa olevia kliinisiä parannuksia vakaan anginan hoitoon verrattuna häpeäprosessiin.

Voiko se, että kardiologien edut tähän aikaan ovat stentit, johtuvat todella vain lumelääkkeestä? Asiantuntijat muodostuivat taistelulinjoiksi yön yli. Eräs ryhmä ilmoitti, että ORBITA-oikeudenkäynnin pitäisi lopettaa stentin harjoittaminen vakaa angina. Toinen asiantuntijaryhmä vaati, että ORBITA-kokeilu oli mielenkiintoinen, mutta se ei voinut muuttaa kliinistä käytäntöä.

Tämä keräilysota näyttää siltä, ​​että sitä ei ratkaista useiden vuosien ajan. Tämä on tietenkin se, miten kliininen tiede etenee. Kysymys meille on: Mikä on henkilö, joka käsittelee nykyään vakaa anginaa (kun asiantuntijat ovat vielä riidassa) pitäisi nyt tehdä?

Jos astumme taaksepäin ja tarkastelemme objektiivisesti saatavilla olevia tietoja, ei ole vaikeaa löytää sellaista lähestymistapaa, jolla hoidetaan järkevää vakaata anginaa, ja se sopii myös kliinisissä tutkimuksissa (mukaan lukien ORBITA) saatuun näyttöön. se on nykyään olemassa.

Stentit vakaa angina

Stentit ovat lankaverkkoja, joita laajennetaan estetyn valtimon sisällä angioplastian aikana. Angioplastiassa ilmapallo täytetään ateroskleroottisen plakin kohdalla tukoksen helpottamiseksi. Stentti sijoitetaan samanaikaisesti pitämään valtimo avattuna. Lääkärit viittaavat usein angioplastiaan ja stenttiin "perkutaaniseen sepelvaltimonsisäiseen interventioon" tai PCI: hen.

PCI kehitettiin vähemmän invasiivisena korvikkeena sepelvaltimon ohitusleikkaukseen, avoimen sydämen kirurgian menettelyyn. PCI: n kehittymisen jälkeen sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden osuus, joita hoidetaan ohitusleikkauksella, on laskenut merkittävästi.

On aikoja, jolloin PCI on erittäin tärkeä. Välitön PCI parantaa merkittävästi akuutin sepelvaltimotaudin (ACS) kärsivien henkilöiden tuloksia - erilaisia ​​hengenvaarallisia ongelmia, jotka aiheutuvat sepelvaltimon akuutista tukkeutumisesta. ACS: n aiheuttamat kolme kliinistä oireyhtymää ovat epästabiili angina, ST-segmentin kohoaminen sydäninfarkti (STEMI) ja ei-ST-segmentin kohoaminen sydäninfarkti (NSTEMI). Monissa näissä oireyhtymissä on usean kliinisen tutkimuksen avulla todettu nopeaa PCI: tä valinnan hoitona.

Monien vuosien ajan stentti oli myös hoito useimmille ihmisille, joilla oli vakaa angina - angina, joka johtui kroonisemman, kiinteämmän, osittaisen sepelvaltimon tukkeutumisesta. Että PCI: n helpottama angina näissä ihmisissä oli ilmeinen kaikille, ja oletettiin, että heillä olisi myös pienempi riski myöhemmin tapahtuvista sydänkohtauksista.

Sitten, 2000-luvun lopulla, COURAGE-tutkimus osoitti, että PCI ei todellakaan vähentänyt mitenkään sydänkohtaus- tai kuolemanriskiä ihmisillä, joilla on vakaa angina, verrattuna aggressiiviseen lääkehoitoon. Siitä lähtien kliiniset ohjeet ovat kehottaneet kardiologeja käyttämään PCI: tä vakaan anginan hoitoon vain angina-oireiden lievittämiseksi ja vain ihmisille, joita ei voitu hoitaa tehokkaasti lääkityksellä.

Vaikka objektiivisesti dokumentointia on vaikea dokumentoida, näyttää siltä, ​​että monet kardiologit (huolimatta siitä, mitä suuntaviivat sanovat ja kliinisistä tutkimuksista saaduista todisteista huolimatta) ovat jatkaneet stentin käyttöä ensilinjan hoitona vakaan anginan hoitoon eikä toisen linjan hoitoon ihmiset, jotka epäonnistuvat huumeiden kanssa. He tekevät tämän, he kertovat meille, koska mikään ei lyö stentiä anginan vapauttamiseksi.

Itse asiassa lähes kaikki ovat uskoneet, että stentit ovat tehokkain tapa vapauttaa anginaa, jopa ne, jotka kehottivat kardiologeja kokeilemaan ensin aggressiivista hoitoa. Se on tullut virtuaalinen dogma: Kaikista sen haitoista huolimatta stentti on erittäin luotettava ja tehokas tapa hoitaa vakaa angina.

Mutta nyt, ORBITA-oikeudenkäynti on heittänyt tämän dogman epävakaaksi.

Mitä ORBITA-tutkimus teki

ORBITA-tutkijat testasivat hätkähdyttävää hypoteesia.He kysyivät: Mitä jos stentin jälkeen potilaiden kokema angina helpotus ei johdu valtimon avautumisesta, vaan se on lumelääke? Tämän hypoteesin testaamiseksi he vertoivat todellista stenttiä häpeän stentin menettelyyn.

He ottivat mukaan 200 ihmistä, joilla oli vakaa angina, ja ainakin yksi merkittävä esto sepelvaltimossa (yli 70 prosenttia estetty). Kuuden viikon jakson jälkeen, jolloin hoidon optimointi suoritettiin, ja perusteellisen peruskokeen jälkeen, jossa mitattiin niiden angina-asteen laajuus ja niiden käyttökyky, kohteet satunnaistettiin saamaan joko stentti tai häpeän stentin menettely. Häirintämenettelyssä koehenkilöt saivat koko PCI-menettelyn, mukaan lukien langan asettamisen tukoksen yli, paitsi että todellista angioplastiaa tai stenttiä ei suoritettu. Menettelyn jälkeen molemmat ryhmät saivat aggressiivisen verihiutaleiden hoidon, jota käytettiin rutiininomaisesti PCI: n jälkeen.

Kuuden viikon kuluttua kaikki koehenkilöt testattiin uudelleen niiden angina- ja liikuntakapasiteetin mittaamiseksi. Tutkijat totesivat, että vaikka stentit tosiasiallisesti saivat parannusta hieman enemmän kuin ne, joilla oli huijausmenettely, näiden kahden ryhmän välinen ero ei ollut lähellä tilastollisesti merkittävää.

Siksi he totesivat, että stenttäminen ei ole mitattavasti parempi kuin häiriöprosessi, jolla hoidetaan ihmisiä, joilla on vakaa angina.

Reaktiot ORBITA-tutkimukseen

Toimituksellinen Lansetti ORBITA-tutkimuksen julkaisemisen myötä tämä tutkimus oli ”syvällinen ja kauaskantoinen” ja kehotti tarkistamaan virallisia hoito-ohjeita, jotta PCI: n käyttöä voitaisiin “alentaa” potilailla, joilla on vakaa angina.

Interventionaaliset kardiologit (ne, jotka suorittavat PCI: tä) järjestönsä kautta (sydän- ja verisuonitutkimusyhdistys, SCAI) julkaisivat nopeasti laajan ORBITA-kritiikin. SCAI huomautti muun muassa, että potilaiden, joilla oli ilmoittautuneita, angina oli suhteellisen alhainen (toisin sanoen monet eivät olleet olleet PCI: n ehdokkaita); kokeen tärkein päätepiste (harjoitusaika) on tunnetusti subjektiivinen ja vaihtelee suuresti; tutkimus on pieni ja lyhytkestoinen; ja yksi todella objektiivinen mittaus iskemiasta, joka suoritettiin kokeessa (toimenpide, jota kutsutaan "huippujännitteen seinän liikkeen pisteet -indeksiksi"), paransi merkittävästi PCI: tä. Siksi he päättelevät, että ORBITAn tuloksia ei pidä käyttää kliinisen käytännön muuttamiseen, vaikka se olisi mielenkiintoinen.

Niinpä, kuten näette, taistelulinjat on piirretty, ja meidän pitäisi valmistautua useita vuosia kaivoskauppaan.

Mitä meidän pitäisi tehdä kaikista tästä?

ORBITA-kokeilussa kyseenalaistetaan todellakin, kuinka tehokas PCI on hoidettaessa vakaan anginan oireita. Sydäntautilääkärit eivät saisi olettaa, kuten ovat tehneet, että sepelvaltimon jopa korkealuokkaisten tukosten lievittäminen maagisesti tekee oireet häviävät.

Kuitenkin interventio-kardiologit herättävät monia oikeutettuja ongelmia ORBITA-tutkimuksen kanssa. Suurin ongelma meidän on löydettävä se, että tässä tutkimuksessa satunnaistetuilla potilailla oli suhteellisen matala-asteinen angina, ja nykyisten suuntaviivojen mukaan monet niistä eivät olisi koskaan olleet ehdokkaita PCI: lle. Toisin sanoen, meidän ei pitäisi odottaa, että stentillä olisi paljon vaikutusta näihin potilaisiin. Se, että sillä ei ollut paljon vaikutusta, olisi pitänyt ennustaa alusta alkaen.

Samaan aikaan väliintulijoiden ei pidä ottaa liikaa lohdutusta oikeudenkäynnin arvostelussa. Itse asiassa ORBITA-tutkimus osoittaa, että suuressa potilasryhmässä, joka saa nykyään rutiininomaisesti PCI: tä reaalimaailmassa (ts. Ihmiset, joilla on "merkittäviä" tukoksia, joiden oireet ovat vähäisiä tai kohtalaisia), stentti ei todellakaan tee mitään mitattavissa oleva hyvä.

Joten vaikka ORBITA ei oikeuttaisi nykyisten virallisten ohjeiden muuttamista, se todellakin oikeuttaa yleisen lääketieteellisen käytännön muuttamisen.

Jos sinulla on vakaa angina tänään

Stentit ovat mullistaneet sepelvaltimotaudin hoidon. Niille, joilla on yksi akuuteista sepelvaltimotapauksista, PCI on johtanut varhaisen kuoleman ja vammaisuuden merkittävään vähenemiseen. Ja monilla, joilla on vakava, heikentävä vakaa angina (ryhmä, jota ei testattu ORIBTA-tutkimuksessa), PCI on johtanut oireiden merkittävään paranemiseen.

Stentit tulisi kuitenkin välttää aina, kun se on mahdollista. Itse PCI-menettelyn suorittamiseen liittyvän riskin lisäksi stentin läsnäolo luo pitkäaikaisen hoito-ongelman sekä lääkärille että potilaalle, jonka lopullinen resoluutio on epäselvä. Nimittäin, onko koskaan turvallista lopettaa PCI: n jälkeen tarvittavat voimakkaat verihiutaleiden vastaiset lääkkeet? (Erityisesti useilla ORIBTA-tutkimuksessa olleilla potilailla, joilla oli häiriöprosessi, seurattiin suuria verenvuotoja.) Lue lisää stenttien aiheuttamasta ongelmasta.

Jos sinulla on nykyään vakaa angina, kardiologi ei saa olla innostunut PCI: n suorittamisesta. Stenting ei lievitä täysin lääketieteellistä ongelmaa (vaikka se hoitaisi onnistuneesti anginaasi); pikemminkin stenttitoiminnassa käydään kauppaa yhdelle krooniselle hoito-ongelmalle toiselle.

PCI: hen hyppäämisen sijasta kardiologin tulisi useimmissa tapauksissa kannustaa aggressiiviseen, vaiheittaiseen tutkimukseen, jossa hoidetaan angiinaalista lääketieteellistä hoitoa, ja vakaan angina-potilaan pitäisi suhtautua myönteisesti ajatukseen aloittaa lääkehoito. Molempien osapuolten tulisi olla kärsivällisiä, koska optimaalisen lääkehoidon saavuttaminen voi kestää useita viikkoja tai jopa kuukausia.

Jos merkittävä angina pysyy ongelmana myös lääketieteellisen hoidon aggressiivisen kokeilun jälkeen, stentille on syytä harkita vakavasti.Lue lisää siitä, tarvitsetko todella stentin.

Sana DipHealthistä

ORBITA-kokeilu luo merkittävää myllerrystä kardiologian maailmassa vakaan anginan hoitoon.

Kuitenkin, jos sinulla on vakaa angina, tämän tutkimuksen tulokset eivät saisi vaikeuttaa hoitoa kovin pitkään, kunhan sinä ja lääkärisi katsovat objektiivisesti todisteita.

Vaikka ORBITA-tutkimus ei näytä oikeuttavan muutosta siihen, kuinka vakaa angina olisi hoidettava, se oikeuttaa muutoksen siihen, miten todellisia kardiologeja on usein hoidettu.