Mitkä ovat 1332-luopumista ja mitkä valtiot käyttävät niitä?

1332 §: n mukaan kohtuuhintaisen hoidon laki sallii 1332 poikkeuksen myöntämisen. Jos liittovaltion hallitus hyväksyy sen, 1332 poikkeuslupa sallii valtioiden luopua ACA: n eri määräyksistä tai muuttaa niitä, jotta voidaan käyttää innovatiivista, valtion kannalta erityistä lähestymistapaa terveydenhuollon uudistukseen. Mutta kuluttajien suojelemiseksi ACA sisältää tiukat ohjeet siitä, mitä ACA: n määräyksiä voidaan luopua, ja vaatii valtioita varmistamaan, että ihmiset ovat vähintään yhtä hyvin suojattuja luopumisen yhteydessä kuin ne olisivat ACA: n kanssa.

Vaikka ACA hyväksyttiin vuonna 2010 ja suurin osa sen säännöksistä tuli voimaan vuonna 2014, aikaisimmat mahdolliset 1332-poikkeuksen voimaantulopäivät olivat tammikuussa 2017. Vain yhdellä valtiolla - Havaijilla - oli 1332 poikkeus voimassa tammikuussa 2017, mutta useita muita Valtiot ovat jatkaneet vapautuksia vuonna 2017, ja odotetaan, että tulevina vuosina enemmän seuraa.

Joten vaikka 1332-luopumista puhuivat suurelta osin akateemiset aiempina vuosina, on todennäköisempää, että keskustelu alkaa nyt. Katsotaanpa, miten 1332 luopuu työstä, mitä valtiot voivat (ja eivät voi) tehdä heidän kanssaan, ja miten ne toteutetaan tähän mennessä.

Perussäännöt 1332: lle

Kun ACA valmisteltiin, lainsäätäjät myönsivät, että valtioilla on erilaisia ​​ainutlaatuisia olosuhteita, joita ei ehkä pidä palvella yhden kokoinen lähestymistapa. Samaan aikaan he tiesivät myös, että jotkin valtiot haluaisivat hyvin käytännönläheistä lähestymistapaa terveydenhuollon uudistukseen, mikä jättää kuluttajille vain vähän sääntelysuojaa, jos valtiot saavat yksinkertaisesti luopua ACA: n säännöksistä ilman tiukkoja ohjeita prosessi.

Historiallisesti, ennen kuin ACA perusti liittovaltion perustavanlaatuisen sääntelykehyksen, valtiot olivat koko kartalla siitä, miten he sääntelivät sairausvakuutusta. Joissakin valtioissa oli jo käytössä määräyksiä, jotka ylittivät ACA: n säännöt (esimerkiksi New York ei salli palkkioiden eron iän mukaan, mikä on tiukempi kuin ACA, New Yorkin asetus on ollut voimassa 1990-luvulta lähtien). Spektrin toisessa päässä jotkin valtiot halusivat ottaa paljon markkinaperusteisemman lähestymistavan, jossa sääntelyvalvonta oli vähäistä ennen ACA: n asettamia vähimmäisvaatimuksia, joita sovelletaan kaikissa valtioissa.

Joten vaikka ACA: n 1332 §: n mukaan valtiot voivat innovoida ja ottaa omaa lähestymistapaa terveydenhuollon uudistukseen, on noudatettava joitakin perussääntöjä, joita on noudatettava. Ensinnäkin ACA: ssa on vain tiettyjä säännöksiä, joista voidaan luopua 1332-luopumisesta. Poistettavat osiot sisältävät:

• ACA: n I osaston D alaotsikon I ja II osa. Nämä kohdat koskevat olennaisia ​​terveyshyötyjä koskevia vaatimuksia, vakuutusmatemaattisia arvoja koskevia vaatimuksia (eli ACA-säännöstä, jossa vaaditaan kaikkien suunnitelmien sovittamista joko pronssi-, hopea-, kulta-, platina- tai katastrofiluokkiin), sääntöjä, jotka määrittävät, mitkä työnantajat katsotaan pieniksi ryhmät, verkon riittävyysvaatimukset, yksittäisen riskialtaaseen vaatimus (eli sääntö, jonka mukaan yksittäisten tai pienten ryhmämarkkinoiden vakuutuksenantajan on asetettava kaikki yksittäiset ja / tai pienryhmänsä suunnitelmat yhteen riskiryhmään riippumatta siitä, ovatko ne jälleenmyydään tai vaihdetaan), ja vaatimukset, jotka koskevat valtion toimintojen vaihtoa.
• ACA: n jakso 1402. Tässä osassa käsitellään kustannusten jakamista koskevia vähennyksiä (CSR), jotka pienentävät matalamman tulotason kuljettajille maksettavia kustannuksia hopeasuunnitelmilla.
• Sisäisen tulolain 36B §. Tämä osa koskee ACA: n palkkiohyvitystä (palkkio-tukea). Siinä vahvistetaan säännöt siitä, kuka on oikeutettu palkkion verohyvitykseen, kuinka paljon kukin tukikelpoinen enrollee-verohyvitys on ja miten verohyvitys jaetaan.

• Sisäisen tuloverolain 4980H §. Tässä osassa käsitellään ACA: n työnantajan toimeksiantoa, joka edellyttää, että työnantajat, joilla on vähintään 50 kokoaikaa vastaavaa työntekijää, tarjoavat kohtuuhintaisia, vähimmäisarvoisia sairausvakuutuksia tai joutuvat mahdolliseen verotukseen.
• Sisäisen tulolain 5000 §. Tässä osassa käsitellään ACA: n yksilöllistä toimeksiantoa, joka vaatii useimpien amerikkalaisten säilyttämään sairausvakuutuksen tai joutumaan vero rangaistus.

Valtioiden salliminen luopua näistä säännöksistä antaa heille varmasti huomattavan liikkumavaran niiden tekemien muutosten suhteen. Mutta monet ACA: n tärkeistä kuluttajansuojasta eivät kuulu näihin luopuviin osiin. ACA: n säännöstä, jonka mukaan vakuutuksenantajat kieltäytyvät hylkäämästä hakijoita jo olemassa olevilla ehdoilla (tai veloittamalla heille korkeampia palkkioita), ei voida luopua 1332-poikkeuksesta, eikä ACA: n käyttöiän ja vuosittaisten välttämättömien terveyshyötyrajojen kieltämistä (vaikka kuten edellä todettiin, terveydellisiä etuja koskevia sääntöjä voidaan mukauttaa).

Valtiot eivät voi säätää ACA-sääntöä, jossa vaaditaan, että vakuutusyhtiöt sallivat nuorten aikuisten pysyä vanhemman terveydentilaan 26 vuoteen saakka (tämä on suosittu säännös, jonka mukaan valtiot eivät todennäköisesti halua luopua muuten), eivätkä he voi luopua yleisistä säännöistä, jotka kieltävät syrjintää sairauden, vamman, rodun, iän tai sukupuolen perusteella.

Vaikka on olemassa jonkin verran huomattavaa soveltamisalaa, mitä voidaan luopua, ACA sisältää myös kolme perussääntöä, jotka edellyttävät pääasiassa valtioita varmistamaan, että heidän asukkaidensa ei ole huonommassa asemassa 1332-poikkeuksen nojalla kuin ne, jotka olisivat oikaisemattomalla ACA: lla. Jotta 1332 §: n mukainen poikkeus voidaan hyväksyä, valtion on osoitettava luopumisehdotuksissaan, että jos poikkeus toteutetaan:

• Kattavuus on vähintään yhtä kattava kuin se olisi ilman poikkeusta.
• Kattavuus on vähintään yhtä edullinen kuin se olisi ilman luopumista.
• Niiden henkilöiden lukumäärällä, joilla on poikkeuslupa, on oltava vähintään yhtä monta kuin kattavuus ilman poikkeusta.

Neljäs sääntö takaa sen, että liittovaltion hallitus ei ole huonompi poikkeuksen ehtojen mukaisesti:

• Vapautuksen on oltava neutraali liittovaltion hallitukselle.

Niinpä valtiot voivat ottaa rahaa, jonka he olisivat saaneet palkkio-tuista ja kustannusten jakamista koskevista vähennyksistä, ja käyttää sitä muuhun tarkoitukseen, esimerkiksi liittovaltion hallitus ei voi päätyä käyttämään enemmän valtiossa, jolle se on myönnetty, kuin mitä he olisivat käyttäneet ilman luopuminen.

Mitkä valtiot ovat saaneet liittovaltion hyväksymisensä 1332-luopumisestaan?

Neljä valtiota - Hawaii, Alaska, Minnesota ja Oregon - ovat saaneet liittovaltion hyväksynnän 1332 vapautuksestaan ​​marraskuusta 2017 alkaen.

Havaiji tuli voimaan vuonna 2017 ja antoi valtiolle mahdollisuuden pienentää pienyritysten sairausvakuutusvaihtoa. Havaijilla on ollut 1970-luvulta lähtien voimassa oleva laki, joka edellyttää, että kaikki työnantajat (riippumatta siitä, kuinka suuri yritys on) tarjoavat kattavuutta kaikille työntekijöille, jotka työskentelevät vähintään 20 tuntia viikossa, ja työntekijän kattavuus ei voi maksaa työntekijälle enemmän kuin 1,5 prosenttia heidän palkkastaan. Tämä on paljon tiukempi sääntö - sekä kohtuuhintaisuuden kannalta että mitä työntekijöille on tarjottava kattavuus - kuin ACA, ja liittovaltion hallitus sopi, että Havaiji voisi käyttää 1332-vapautusta poistaakseen ACA-vaatimuksen, jonka mukaan valtiot ylläpitävät pienyritysten sairausvakuutusvaihtoja.

Alaskassa, Minnesotassa ja Oregonissa hyväksytyt 1332 poikkeusta sovelletaan tammikuussa 2018. Kaikissa kolmessa tapauksessa vapautusta käytetään liittovaltion rahoituksen myöntämiseen valtionpohjaisiin jälleenvakuutusohjelmiin. Jälleenvakuutus on järjestelmä, jossa erillinen yksikkö (valtio, näissä tapauksissa) suostuu ottamaan vastaan ​​tietyn dollarin määrää ylittävien saatavien kustannukset ja kattamaan ne, kunnes ne saavuttavat toisen dollarin määrän. Tuloksena on alhaisemmat palkkiot, koska vakuutusyhtiöt eivät ole koukussa korkean dollarin vaateiden kokonaiskustannusten takia (ACA sisälsi valtakunnallisen jälleenvakuutusohjelman, mutta se oli tilapäinen ja kesti vain vuoteen 2016).

Kun vakuutusmaksut pienenevät, tapahtuu kaksi muuta asiaa:

• Niiden joukossa, jotka eivät saa palkkio-apurahoja, useammat ihmiset ostavat vakuutusta, koska siitä tulee edullisempi.
• Ja palkkio-apurahoja saaneiden joukossa liittovaltion on maksettava tukien määrä (tämä johtuu siitä, että palkkiotukien tarkoituksena on pitää kattavuus tasoilla, joita pidetään kohtuuhintaisina, kun tuen ennakkomaksut ovat pienemmät, tuet ei tarvitse olla niin suuria, että saamme jälkeisen tuen määrän samaan edulliseen tasoon).

Joten yhä useammat ihmiset joutuvat kattamaan jälleenvakuutusohjelman, ja hallitus säästää rahaa palkkio-tukiin. Alaskassa, Minnesotassa ja Oregonissa valtioilla on oikeus käyttää rahaa, jonka liittohallitus muuten olisi käyttänyt palkkio-avustuksiin, ja käyttää sitä sen sijaan jälleenvakuutusohjelman rahoittamiseen (tämä tunnetaan nimellä "läpikulku säästöt"). Kaikissa kolmessa valtiossa vuoden 2018 palkkiot ovat huomattavasti pienemmät kuin ne olisivat olleet ilman jälleenvakuutusohjelmaa, ja sen odotetaan aiheuttavan enemmän ihmisiä sairausvakuutuksella.

Massachusetts esitti myös 1332-poikkeuksen syyskuussa 2017, ja sen tarkoituksena oli perustaa palkkiojärjestelmän vakautusrahasto liittovaltion kustannusten jakamisen vähentämismaksujen sijaan vuonna 2018. Mutta Medicare- ja Medicaid-palvelujen keskukset totesivat, että luopumista koskeva ehdotus jätettiin liian myöhään, eikä sitä ollut ei ole aika saada sitä hyväksyttäväksi ajoissa avoimen ilmoittautumisen aloittamiseksi 1. marraskuuta 2017 (lopulta liittovaltion hallitus lopetti kustannusten jakamisen vähentämisen rahoituksen lokakuussa 2017).

Valtiot, jotka ovat vetäytyneet 1332: n luopumisehdotuksistaan

Neljä valtiota - Kalifornia, Vermont, Oklahoma ja Iowa - ovat toimittaneet 1332 poikkeusta, mutta päätti myöhemmin olla siirtymättä eteenpäin.

Kalifornia oli ehdottanut 1332-luopumista koskevaa ehdotusta, joka olisi antanut asiakirjojen ulkopuolisille maahanmuuttajille mahdollisuuden ostaa täyden hinnan (eli ilman palkkio-tukia) sairausvakuutusta valtion vaihtoon. Mutta valtio peruutti luopumista koskevan ehdotuksensa alkuvuodesta 2017, koska he olivat huolissaan siitä, että Trumpin hallinto voisi käyttää valtion vaihtoa koskevia tietoja asiakirjojen ulkopuolisten maahanmuuttajien jäljittämiseksi ja karkottamiseksi.

Vermont esitti 1332-luopumisen ehdotuksen vuoden 2016 alussa ja pyysi lupaa olla pienyritysten (SHOP) vaihto-portaalissa. Heidän luopumisensa katsottiin epätäydelliseksi, ja he eivät edistyneet sen täyttämisessä. Vermont on kuitenkin käyttänyt suoran vakuutuksenantajan lähestymistapaa SHOP-valuuttakurssihakemuksiinsa vuodesta 2014 alkaen.Vermont harkitsi myös 1332-luopumista perustamalla yhden maksajajärjestelmän, jonka he olivat suunnitelleet toteuttamaan vuodesta 2017, mutta lopulta he vetivät pistokkeen tähän pyrkimykseen ennen luopumista koskevan ehdotuksen jättämistä, koska he totesivat, että valtion perustuva yhden maksaja järjestelmä olisi liian kallista.

Iowa ja Oklahoma ovat molemmat toimittaneet vuonna 2017 1332 ehdotusta, joiden tarkoituksena oli toteuttaa ajoissa 2018, ja toivoo, että vakuutusmaksut vähenevät yksittäisillä vakuutusmarkkinoillaan. Iowan luopuminen olisi muuttanut suuresti valtion yksittäisiä markkinoita, kun taas Oklahoman olisi luonut jälleenvakuutusohjelman, ja valtio arvioi sen jälkeen, että 1332 erääntyvien vapautusten kanssa tehtiin kauaskantoisempia muutoksia. Valtio kuitenkin peruutti molemmat luopumisehdotukset, kun kävi ilmi, että heitä ei aio hyväksyä ajoissa, jotta he voisivat vaikuttaa vuoden 2018 palkkioihin.

Kaikkien CMS: lle virallisesti lähetettyjen 1332 poikkeuksen, myös peruutettujen ja hyväksyttyjen tietojen, tiedot ovat saatavilla CMS-verkkosivulla.

Useat muut valtiot harkitsevat 1332 poikkeusta ja ovat joko antaneet säädöksen prosessin aloittamiseksi tai ovat julkisesti laatineet 1332 luopumista koskevaa ehdotusta. Odotat nähdä enemmän tästä koko vuoden 2018 aikana.