Lääketieteellisen välttämättömyyden määritelmä sairausvakuutuksessa

Sairausvakuutusyhtiöt tarjoavat kattavuutta vain terveyteen liittyvistä palveluista, joita he määrittelevät tai määrittelevät lääketieteellisesti tarpeellisiksi. Esimerkiksi Medicare määrittelee lääketieteellisesti tarpeellinen seuraavasti: ”Palvelut tai tarvikkeet, joita tarvitaan sairauden diagnosointiin tai hoitoon ja hyväksyttyjen lääketieteellisen käytännön vaatimusten täyttämiseen.”

Lääketieteellinen välttämättömyys viittaa terveyttä koskevan suunnitelman päätökseen siitä, että hoito, testi tai menettely on välttämätöntä terveydelle tai diagnosoidun lääketieteellisen ongelman hoitamiseksi.

Useimmat terveyssuunnitelmat eivät maksa terveydenhuollon palveluista, joita ne pitävät lääketieteellisesti tarpeettomina. Yleisin esimerkki on kosmeettinen toimenpide, kuten lääkkeiden (kuten Botoxin) injektio kasvojen ryppyjen tai vatsa-tuck-leikkauksen vähentämiseksi. Monet sairausvakuutusyhtiöt eivät myöskään kata menettelyjä, jotka niiden katsotaan olevan kokeellisia tai jotka eivät ole osoittautuneet toimiviksi.

Kriteerit lääketieteellisen tarpeen määrittämiseksi

Medicarella ja yksityisillä vakuutusyhtiöillä on erilaiset kriteerit sen määrittämiseksi, onko tietty menettely lääketieteellisesti tarpeellinen potilaan olosuhteiden perusteella. Medicare käyttää kansallisia kattavuusmäärityksiä ja yksityisiä Medicare-suunnitelmia (esim. Medicare Advantage), jotka käyttävät paikallisia kattavuusmäärityksiä varmistaakseen, että lääketieteellisen välttämättömyyden kriteerit täyttyvät. Yksityiset vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat ei-Medicare-suunnitelmia, voivat asettaa omat kriteerinsä (joka voi olla heijastava Medicaren kriteerejä), vaikka niiden on tarjottava kattavuus, joka on valtion ja liittovaltion etuuksien mukaista.

Marihuanan lääketieteellinen käyttö

Marihuanan käyttö lääketieteellisistä syistä on merkittävä lääketieteellisen välttämättömyyden tapaus. Kannabis on kasvi, jolla on aktiivisia ainesosia, joista sairastuneiden on laajalti raportoitu olevan tehokkaita kivunvalvonnassa erilaisissa olosuhteissa, yleensä neuropaattisessa luonnossa, jossa tavalliset kipulääkkeet eivät ole toimineet hyvin.

Lääketieteellinen marihuana tuli ensin lailliseksi valtion säädöksellä, kun Kalifornian ehdotus 215 siirtyi vuonna 1996. Syyskuuhun 2018 mennessä kannabiksen lääketieteellinen käyttö oli laillista 31 valtiossa ja Columbian alueella.

Marihuana on kuitenkin laittoman huumausainelain mukaan laittomana liittovaltion lainsäädännön mukaan. Aikataulun I lääkkeet määrittelevät huumeidenvalvontaviranomaisen "ei ole tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä ja suuri mahdollinen väärinkäyttö". Kiinnostavaa on, että kokaiini ja metamfetamiini luokitellaan molemmiksi Schedule II -tuotteiksi, jotka laskevat DEA: n järjestelmään "hyväksyttävän lääketieteellisen käytön ja huumeiden väärinkäytön tai riippuvuuspotentiaalin" luokitteluun.

FDA ei ole myöskään hyväksynyt marihuanaa, koska sen aikataulu 1 -luokitus on vaikeuttanut FDA: n suorittamaan riittäviä tutkimuksia turvallisuuden ja tehokkuuden määrittämiseksi. Viimeisten neljän vuosikymmenen aikana marihuanan aikataulun 1 luokittelua on toistettu uudelleen, mutta DEA kieltäytyi muuttamasta luokitusta vasta elokuussa 2016.

DEA oli kuitenkin samaa mieltä siitä, että tutkimustarkoituksiin lisätään marihuanaa kasvavien DEA-hyväksyttyjen laitosten määrää. Aiemmin oli vain yksi (Mississippin yliopistossa), mutta DEA totesi, että muut hyväksytyt toimittajat voivat tarjota FDA: n hyväksymille tutkijoille "monipuolisemman ja vahvemman marihuanan tarjonnan."

Toistaiseksi, koska marihuanan luokittelu aikataulun I huumeeksi (jossa ei ole tällä hetkellä hyväksyttyä lääketieteellistä käyttöä), sen lainvastaisuus liittovaltion lakien mukaan ja FDA: n hyväksynnän puuttuminen, sairausvakuutussuunnitelmat eivät kata lääkärin marihuanaa riippumatta siitä, pidetäänkö valtion laki laillisena, ja riippumatta siitä, pitääkö lääkäri sitä lääketieteellisesti tarpeellisena. Mutta synteettinen THC voidaan sisällyttää sairausvakuutussuunnitelman kattamaan huumeiden luetteloon.

Tarkista terveyssuunnitelmastasi

On tärkeää muistaa, että se, mitä sinä tai lääkäri määrittelee lääketieteellisesti tarpeelliseksi, ei välttämättä vastaa terveyttä koskevan suunnitelmasi kattavuutta koskevia sääntöjä. Ennen kuin sinulla on jokin menettely, erityisesti sellainen, joka on mahdollisesti kallista, tarkista etuuksien käsikirjasi varmistaaksesi, että se on katettu. Jos et ole varma, soita terveyssuunnitelman asiakaspalveluun.

Ymmärrä oikeus hakea muutosta

Terveyssuunnitelmissa on muutoksenhakuprosessit (jotka ovat entistä vahvempia kohtuuhintaisen hoitolain nojalla), joiden avulla potilaat ja heidän lääkärinsä voivat valittaa, kun lupaa edeltävä pyyntö hylätään. Vaikka ei ole mitään takeita siitä, että valitus on onnistunut, ACA takaa oikeuden ulkoiseen tarkasteluun, jos valitus ei onnistu sairaanhoitajan sisäisen tarkistusprosessin kautta.