Mitä tehdä, jos HIV-lääkkeesi epäonnistuvat

HIV-hoidon epäonnistuminen tapahtuu, kun on määritetty, että antiretroviraaliset lääkkeet eivät kykene saavuttamaan hoidon tavoitteita, nimittäin HIV-viruksen aktiivisuuden tukahduttamista tai immuunitoiminnon palauttamista opportunististen infektioiden estämiseksi. Hoidon epäonnistuminen voidaan luokitella virologisen (liittyy virukseen), immunologinen (liittyvät immuunijärjestelmään) tai molempiin.

Kun hoidon epäonnistuminen tapahtuu, ensimmäinen vaihe on tunnistaa tekijä tai tekijät, jotka ovat saattaneet vaikuttaa epäonnistumiseen, mikä voi sisältää:

• Suboptimaalinen lääkeaineen kiinnittyminen
• Hankittu lääkeresistenssi
• Edellinen hoitovirhe (t)
• Huono elintarvikkeiden rajoitusten noudattaminen
• Alhainen esikäsittely CD4-luku
• Yhteisinfektiot (kuten C-hepatiitti tai tuberkuloosi)
• Lääkkeiden yhteisvaikutukset
• Huumeiden imeytymisen tai aineenvaihdunnan ongelmat
• Huumeiden sivuvaikutukset, jotka voivat vaikuttaa tarttuvuuteen
• Käsittelemätön masennus tai aineen käyttö, joka voi myös vaikuttaa tarttuvuuteen

Virologinen vika

Virologinen epäonnistuminen määritellään kyvyttömyydeksi saavuttaa tai ylläpitää alle 200 kopiota / ml HIV-viruksen kuormaa. Tämä ei tarkoita sitä, että henkilön tulisi välittömästi vaihtaa hoitoa, jos viruskuorma laskee alle 200. Se toimii vain mittana, jolla lääkäri voi tehdä tietoon perustuvan kliinisen harkinnan, kun potilaan kiinnittyminen ja annostelukäytännöt ovat varmoja.

Samoin määritelmän ei pitäisi viitata siihen, että on hyväksyttävää ylläpitää vähemmän kuin optimaalinen virustorjunta. Jopa "lähes havaitsemattomia" viruskuormituksia (eli 50-199 kopiota / ml) pitäisi huolestuttaa, sillä tuoreet tutkimukset viittaavat siihen, että pysyvä, matalan tason virusaktiivisuus kuuden kuukauden aikana voi lisätä virologisen virheen riskiä vuoden kuluessa noin 400 prosenttia.

(Sitä vastoin satunnaiset virusten "blipsit" eivät yleensä ennusta virologista epäonnistumista.)

Riittämätöntä lääkeaineen kiinnittymistä ja hankittua lääkeresistenssiä pidetään nykyään virologisen epäonnistumisen kahdena ensisijaisena syynä, erityisesti ensilinjan hoidossa.Tutkimusten mukaan keskimäärin yksi neljäs potilaasta kokee epäonnistumisen huonon kiinnittymisen seurauksena, kun taas 4–6% potilaista epäonnistuu hankitun lääkeresistenssin takia.

Jos huono kiinnittyminen on epäonnistumisen ytimenä, on tärkeää, että sekä lääkäri että potilas tunnistavat mahdolliset syyt. Monissa tapauksissa hoidon yksinkertaistaminen (esim. Pillerikuormituksen vähentäminen, annostustaajuus) voi auttaa minimoimaan tarttumisen esteet. On myös käsiteltävä emotionaalisia tai päihteiden väärinkäytön kysymyksiä, ja tarvittaessa hoitokeskuksiin tai tukipalvelujen neuvonantajiin tehdään viittauksia.

Vaikka virologinen epäonnistuminen vahvistetaan geneettisen resistenssin testauksen avulla, on tärkeää korjata kaikki kiinnittymisongelmat ennen uuden hoidon aloittamista. Ellei tarttumista käsitellä meneillään olevana HIV-hoidon näkökulmana, toistoaikojen todennäköisyys on suuri.

Vaihtuva hoito

Virologinen epäonnistuminen tarkoittaa sitä, että viruksen altaaseen kuuluva virus on altis yhdelle tai useammalle lääkeaineelle. Jos sallitaan kasvaa, resistentti virus rakentaa resistenssiä vastustuskyvyn aikana, kunnes monen lääkkeen epäonnistuminen tapahtuu.

Jos epäillään lääkeresistenssiä ja potilaan viruspitoisuus on yli 500 kopiota / ml, on suositeltavaa käyttää geneettistä resistenssia. Testaus suoritetaan joko potilaan ollessa vielä vikaantunut tai neljän viikon kuluessa hoidon lopettamisesta. Tämä yhdessä potilaan hoitohistorian tarkastelun kanssa auttaa ohjaamaan hoidon valintaa eteenpäin.

Kun lääkeresistenssi on vahvistettu, on tärkeää vaihtaa hoitoa mahdollisimman pian, jotta estetään uusien lääkkeille resistenttien mutaatioiden kehittyminen.

Ihannetapauksessa uusi hoito-ohjelma sisältää vähintään kaksi, mutta edullisesti kolme, uutta aktiivista lääkettä. Yhden aktiivisen lääkeaineen lisääminen on ei suositellaan, koska se voi vain lisätä lääkeresistenssin kehittymistä.

Lääkevalikoiman tulisi perustua asiantuntija-arvioon, jotta voidaan arvioida potilaiden ristiriitainen lääkeresistenssi tai määrittää, voiko tietyt lääkkeet olla jatkossakin käyttökelpoisia huolimatta osittaisesta resistenssistä.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat reagoivat paremmin myöhempiin hoitoihin. Tämä voi johtua siitä, että potilailla on yleensä suurempi CD4-määrä / pienempi viruskuorma, kun aloitetaan uusi hoito, tai että uudemmat sukupolven lääkkeet ovat yksinkertaisesti parempia hoidettaessa syvää vastarintaa sairastavia potilaita. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että potilaat, joilla on epäonnistunut hoito huonon tarttuvuuden vuoksi, parantavat toisen linjan hoidon tarttumisnopeuksia.

On kuitenkin tärkeää huomata, että täydellinen virustorjunta ei välttämättä ole mahdollista kaikille potilaille, erityisesti niille, jotka ovat käyttäneet useita hoitoja vuosien kuluessa. Tällaisissa tapauksissa hoitoa tulee aina jatkaa, jotta varmistetaan minimaalinen lääkkeen toksisuus ja potilaan CD4-määrän säilyttäminen.

Hoidossa kokeneilla henkilöillä, joiden CD4-määrä on alle 100 solua / ml ja muutama hoitovaihtoehto, toisen aineen lisääminen voi auttaa vähentämään välittömän taudin etenemisen riskiä.

Immunologinen epäonnistuminen

Immunologisen epäonnistumisen määritelmä on huomattavasti epämääräisempi, ja jotkut kuvaavat sitä kahdella tavalla:

• Kyvyttömyys kasvattaa potilaan CD4-lukua tietyn kynnyksen yläpuolella (esim. Yli 350 tai 500 solua / ml) viruksen suppressoinnista huolimatta
• Kyvyttömyys kasvattaa potilaan CD4: ää tietyllä määrällä ennen hoidon tasoa viruksen suppressoinnista huolimatta

Vaikka tiedot ovat edelleen hyvin vaihtelevia, joissakin tutkimuksissa on käynyt ilmi, että potilaiden osuus, joilla on epänormaalisti alhainen CD4-määrä, viruksen suppressiosta huolimatta voi olla jopa 30 prosenttia.

Vaikeus immunologisen epäonnistumisen käsittelemisessä on se, että se liittyy useimmiten joko matalan esikäsittelyn CD4-lukuun tai matalaan "pienimpään" CD4-lukuun (ts. Alin, historiallinen CD4-luku tallennettuna). Yksinkertaisesti sanottuna, mitä enemmän potilaan immuunijärjestelmä on vaarantunut ennen hoitoa, sitä vaikeampaa on palauttaa immuunitoiminto.

Siksi nykyisissä HIV-ohjeissa suositellaan hoidon alkua, kun immuunitoiminto on edelleen ehjä.

Toisaalta immunologinen epäonnistuminen voi tapahtua jopa korkeamman esikäsittely CD4-määrän ollessa kyseessä. Tämä voi johtua aikaisemmista tai aktiivisista yhteisinfektioista, vanhemmasta iästä tai jopa itse HIV: n aiheuttaman pysyvän tulehduksen vaikutuksesta. Muina aikoina ei ole selvää syytä, miksi näin tapahtuu.

Vielä ongelmallisempaa on se, että ei ole todellista yksimielisyyttä siitä, miten immunologista epäonnistumista hoidettaisiin. Jotkut hoitajat viittaavat hoitomuutoksiin tai lisättäväksi ylimääräistä antiretroviraalista ainetta, vaikka ei ole näyttöä siitä, että sillä olisi todellista vaikutusta.

Jos kuitenkin havaitaan immunologinen epäonnistuminen, potilaita on arvioitava täysin, onko olemassa:

• Mikä tahansa samanaikainen lääkitys, joka voi vähentää valkosolujen tuotantoa (erityisesti CD4 + T-soluja), korvata tai lopettaa lääkkeet aina kun mahdollista
• Kaikki hoitamattomat yhteisinfektiot tai vakavat sairaudet, jotka saattavat vaikuttaa immunologiseen vasteeseen

Useita immuunipohjaisia ​​hoitoja tutkitaan, vaikka mikään niistä ei ole tällä hetkellä suositeltavaa kliinisen tutkimuksen yhteydessä.