Perinnöllinen hemorraaginen telangiektasia: mitä sinun pitäisi tietää

Perinnöllinen hemorraginen telangiektasia tai HHT on geneettinen häiriö, joka vaikuttaa verisuoniin. HHT johtaa myös Osler – Weber – Rendu-oireyhtymään, mikä johtaa oireisiin ja ilmentymiin, jotka voivat vaihdella suuresti ihmisestä toiseen.

On myös mahdollista saada HHT: tä eikä tiedä, että sinulla on se, ja jotkut ihmiset diagnosoidaan ensin sen jälkeen, kun heillä on vakavia komplikaatioita HHT: n vuoksi. Lähes 90 prosenttia HHT-potilaista on toistuvia nenäverenvuotoja, mutta vakavampia komplikaatioita on myös suhteellisen yleisiä. Vakavat komplikaatiot riippuvat osittain siitä, missä epänormaalit verisuonet sijaitsevat ja joihin sisältyy sisäinen verenvuoto ja aivohalvaus, mutta HHT voi myös olla hiljaa vuosia.

Mikä on HHT?

HHT on perinnöllinen tila, joka vaikuttaa verisuoniin tavalla, joka voi johtaa poikkeavuuksiin, jotka voivat vaihdella hyvin viattomasta mahdollisesti hengenvaaralliseen tilanteeseen, kun otat koko elinkaarenäkymän. Vaikka merkkejä ja oireita saattaa esiintyä varhaisessa vaiheessa, on usein niin, että vakavampia komplikaatioita ei välttämättä synny vasta 30-vuotiaiden jälkeen.

On olemassa kaksi verisuonten häiriöiden päätyyppiä, jotka voivat vaikuttaa HHT: n käyttäjiin:

• telangiectasias
• valtimo epämuodostumia tai AVM: iä.

telangiektasian

Termi telangiektasia tarkoittaa ryhmää pieniä verisuonia (kapillaareja ja pieniä verisuonia), jotka ovat muuttuneet epänormaalisti laajentuneiksi. Vaikka ne voivat muodostaa kehon eri osia, telangiektasiat ovat helpoimmin nähtävissä, ja yleisimmin niitä pidetään esiintyvän ihon pinnan läheisyydessä, usein kasvoilla tai reidissä, joita joskus kutsutaan ”hämähäkkien suoniksi”, tai ”katkenneet suonet”.

Niitä voidaan myös nähdä kostealla limakalvolla tai vuorauksilla, kuten suussa, poskissa, ikenissä ja huulissa. Ne ovat punaisia ​​tai violetteja sävyssä, ja ne näyttävät käämitys-, pyyhkäisylangoista tai spidery-verkoilta.

Telangiektasian vaikutus ja hallinta

Ihon ja limakalvojen telangiektasia (suun ja huulten kostea vuori) ovat yleisiä HHT-potilailla. Telangiektasiat esiintyvät yleensä silloin, kun henkilö on nuori ja etenee iän myötä. Verenvuoto voi tapahtua näiltä alueilta, mutta se on yleensä lievää ja helposti hallittavaa. Joskus käytetään tarvittaessa laser-ablaatiohoitoa.

Nenästä johtuvat telangiektasiat - nenän hengitysteiden vuorauksessa - ovat syy nenäverenvuotoihin, jotka ovat niin yleisiä HHT-potilailla. Noin 90 prosentilla HHT: n käyttäjistä on toistuvia nenäverenvuotoja. Nenäverenvuoto voi olla lievä tai vakavampi ja toistuva, mikä johtaa anemiaan, jos sitä ei hallita. Useimmat ihmiset, joilla on HHT: n, kehittävät nenäverenvuotoja ennen 20-vuotiaita, mutta puhkeamisen ikä voi vaihdella melko vähän, samoin kuin tilan vakavuus.

Ruuansulatuskanavassa telangektasioita esiintyy noin 15–30 prosentissa HHT-potilaista. Ne voivat olla sisäisen verenvuodon lähde, mutta tämä tapahtuu harvoin ennen 30 vuoden ikää. Hoito vaihtelee verenvuodon ja yksittäisen potilaan vakavuuden mukaan. Rautatarvikkeet ja tarvittaessa verensiirrot voivat olla osa suunnitelmaa; estrogeeni-progesteronihoitoa ja laserhoitoa voidaan käyttää verenvuodon vakavuuden ja verensiirtojen tarpeen vähentämiseen.

valtimo epämuodostumat (AVM)

Arteriovenoosiset epämuodostumat tai AVM: t edustavat eräänlaista verisuonten epämuodostumista, joita esiintyy usein keskushermostoon, keuhkoihin tai maksaan. Ne voivat olla läsnä syntymässä ja / tai kehittyä ajan myötä.

AVM: iä pidetään epämuodostumina, koska ne rikkovat järjestäytynyttä sekvenssiä, jota verisuonet tavallisesti seuraavat hapen siirtämiseksi kudoksiin ja hiilidioksidin siirtämiseksi takaisin keuhkoihin, uloshengitettäväksi: hapettunut veri kulkee tavallisesti keuhkoista ja sydämestä, ulos aortasta, suurimmat valtimoista, pienempiin valtimoihin arterioleihin ja jopa pienempiin arterioleihin lopulta pienimpiin pienempiin kapillaareihin; sitten hapetettu veri virtaa pieniin laskimoksiin pieniin suoniin suurempiin suoniin lopulta suuriin suoniin, kuten ylivoimainen vena cava, ja takaisin sydämeen jne.

Sitä vastoin, kun AVM kehittyy, verisuonten epänormaali ”sotku” yhdistää verisuonia verisuoniin tietyssä kehon osassa, ja tämä voi häiritä normaalia verenkiertoa ja hapenkiertoa. Se on melkein kuin jos valtioiden välinen valtatie tyhjenee yhtäkkiä parkkipaikaksi, jolloin autot pyörivät jonkin aikaa, ennen kuin palaavat takaisin valtioiden väliseen, ehkäpä suuntautuvat väärään suuntaan.

AVM: ien vaikutus ja hallinta

HHT-potilailla AVM: t voivat esiintyä keuhkoissa, aivoissa ja keskushermostossa sekä maksan liikkeessä. AVM: t voivat repeytyä aiheuttamaan epänormaalia verenvuotoa, joka johtaa aivohalvaukseen, sisäiseen verenvuotoon ja / tai vakavaan anemiaan (ei riitä terveitä punasoluja, mikä aiheuttaa väsymystä, heikkoutta ja muita oireita).

Kun AVM-aineet muodostuvat keuhkoihin HHT-potilailla, sairaus ei saa lääkärin hoitoon, ennen kuin henkilö on 30-vuotias tai vanhempi. Henkilöllä voi olla AVM keuhkoissa eikä tiedä sitä, koska heillä ei ole mitään oireita. Vaihtoehtoisesti ihmiset, joilla on keuhko-AVM, voivat yhtäkkiä kehittää massiivista verenvuotoa, yskimään verta. Keuhkojen AVM: t voivat myös aiheuttaa haittaa enemmän hiljaa, jolloin hapen kulkeutuminen kehoon on alijäämäinen, ja henkilö tuntuu siltä, ​​että he eivät voi saada tarpeeksi ilmaa, kun se makaa nukkumaan yöllä (tämä oire on yleisemmin johtunut muista kuin HHT: sta johtuvista) sairaudet, kuten sydämen vajaatoiminta). Jotkut, joita kutsutaan paradoksaalisiksi emboleiksi tai keuhkoista peräisin oleviksi verihyytymiksi, mutta jotka kulkevat aivoihin, voivat aiheuttaa aivohalvauksen joku, jolla on HHT, jolla on AVM: ää keuhkoissa.

Keuhkoissa olevia AVM-lääkkeitä voidaan hoitaa embolisaatiolla, jolloin tukos on tarkoituksellisesti luotu epänormaaleissa verisuonissa tai kirurgisesti tai molempien tekniikoiden yhdistelmä.

Keuhkojen AVM-potilaiden tulisi saada säännöllisesti rintakehän CT-skannauksia tunnettujen epämuodostumien alueiden kasvun tai uudelleenmuodostumisen havaitsemiseksi ja uusien AVM: ien havaitsemiseksi.Keuhkojen AVM: ien seulonta on myös suositeltavaa ennen raskauden alkamista, koska äidin fysiologian muutokset, jotka ovat normaali osa raskautta, voivat vaikuttaa AVM: ään.

Koska monet 70 prosenttia HHT-potilaista kehittävät AVM-soluja maksassa. Usein nämä AVM-laitteet ovat hiljaisia, ja ne huomataan vain satunnaisesti, kun skannaus tehdään jostain muusta syystä. Kuitenkin myös maksan AVM: t voivat olla vakavia joissakin tapauksissa, ja ne voivat johtaa verenkiertohäiriöihin ja sydämen ongelmiin, ja hyvin harvoin maksan vajaatoimintaan, joka vaatii elinsiirtoa.

HHT-potilaat, joilla on HHT, aiheuttavat ongelmia aivoissa ja hermostossa vain noin 10–15 prosentissa tapauksista, ja nämä ongelmat ilmenevät yleensä vanhemmilla henkilöillä. Jälleen kerran on olemassa vakavuuden mahdollisuus, jolloin aivot ja selkäydin-AVM: t voivat aiheuttaa tuhoisia verenvuotoja, jos ne repeytyvät.

Kuka vaikuttaa?

HHT on geneettinen sairaus, joka siirtyy vanhemmilta lapsille hallitsevalla tavalla, joten kuka tahansa voi periä häiriön, mutta se on suhteellisen harvinaista. Tiheys on samanlainen sekä miehillä että naisilla.

Kaiken kaikkiaan arvioidaan tapahtuvan noin yhdellä 8000 ihmisestä, mutta etnisyytesi ja geneettisen meikkisi mukaan hinnat voivat olla paljon suurempia tai pienempiä. Esimerkiksi Alankomaiden Antilleilla (Aruban, Bonairen ja Curaçon saarilla) julkaistujen afrokaribialaisten esivanhempien esiintyvyysasteiden osuus on korkeampi, ja arviot ovat 1 1 331: stä ihmisestä, kun taas Englannin pohjoisimmilla alueilla hinnat ovat arviolta 1, 39,216.

Diagnoosi

Karibian saaren nimeämän Curaçaon diagnostiikkakriteerit viittaavat kaavioon, jota voidaan käyttää määrittämään todennäköisyys saada HHT. Kriteerien mukaan HHT: n diagnoosi on selvä jos 3 seuraavista kriteereistä on läsnä, mahdollista tai epäillään jos 2 on läsnä, ja epätodennäköistä jos läsnä on vähemmän kuin 2:

• Spontaani, toistuva nenän vuotaminen
• Telangiektasiat: moninkertaiset, spidery-laskimot laastarit luontaisilla paikoilla - huulet, suun sisällä, sormilla ja nenässä
• Sisäiset telangiektasiat ja epämuodostumat: ruoansulatuskanavan telangiektasiat (verenvuodon kanssa tai ilman) ja valtimon epämuodostumat (keuhkot, maksa, aivot ja selkäydin)
• Perhehistoria: ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on perinnöllinen hemorraginen telangiektasia

Tyypit

Kroon ja kollegat ovat tarkastelleet tätä aihetta vuoden 2018 tarkastelun mukaan 5 HHT: n geneettistä tyyppiä ja yhden yhdistetyn nuoren polyposiksen oireyhtymän ja HHT: n.

Perinteisesti on kuvattu 2 päätyyppiä: Tyyppi I liittyy mutaatioihin geenissä, jota kutsutaan endogliinin geeni. Tämäntyyppisellä HHT: llä on taipumus olla myös korkeat AVM-arvot keuhkoissa tai keuhkojen AVM: issä. Tyyppi 2 liittyy mutaatioihin geenissä, jota kutsutaan nimellä aktiviinireseptorimainen kinaasi-1-geeni (ACVRL1). Tällä tyypillä on pienempiä pulmonaalisten ja aivojen AVM-tasoja kuin HHT1, mutta korkeampi AVM-pitoisuus maksassa.

Molemmissa kromosomissa 9 (HHT-tyyppi 1) ja kromosomissa 12 (HHT-tyyppi 2) olevat endoglinigeenin mutaatiot liittyvät HHT: hen. Näiden geenien uskotaan olevan tärkeitä kehon kehittyessä ja korjataessa verisuonia. Se ei kuitenkaan ole yhtä yksinkertaista kuin 2 geeniä, sillä kaikki HHT-tapaukset eivät johdu samoista mutaatioista. Useimmilla HHT-perheillä on ainutlaatuinen mutaatio. Prigodan ja nyt potentiaalisesti päivättyjen kollegojen tekemän tutkimuksen mukaan 168 erilaista mutaatiota endoglinigeenistä ja 138 eri ACVRL1-mutaatiota oli raportoitu.

Endoglinin ja ACVRL1: n lisäksi HHT: hen on liittynyt useita muita geenejä. SMAD4 / MADH4-geenin mutaatiot ovat liittyneet juvenile polyposiksen ja HHT: n yhdistettyyn oireyhtymään. Juvenile polyposiksen oireyhtymä, tai JPS, on perinnöllinen tila, joka on tunnistettu ei-syöpäkasvuisten tai polyyppien läsnäololla ruoansulatuskanavassa, yleisimmin paksusuolessa. Kasvu voi tapahtua myös mahassa, ohutsuolessa ja peräsuolessa. Joten joissakin tapauksissa ihmisillä on sekä HHT- että polyposis-oireyhtymä, ja tämä näyttää liittyvän SMAD4 / MADH4-geenimutaatioihin.

Seuranta ja ehkäisy

Telangektisioiden ja AVM: ien hoidon lisäksi on tärkeää, että HHT: n käyttäjiä seurataan, jotkut tarkemmin kuin muut. Tohtori Grand'Maison suoritti HHT: n perusteellisen tarkastelun vuonna 2009 ja ehdotti yleistä seurantakehystä:

Vuosittain on tarkistettava uusia telangiektasioita, nenäverenvuotoja, ruoansulatuskanavan verenvuotoa, rintakehän oireita, kuten hengenahdistusta tai veren yskimistä, ja neurologisia oireita. Veren tarkistaminen ulosteessa on tehtävä myös vuosittain, samoin kuin täydellinen verenkuva anemian havaitsemiseksi.

On suositeltavaa, että parin vuoden välein lapsuuden aikana tehdään pulssioksimetria keuhkojen AVM: ien seulomiseksi, jota seurataan kuvantamisessa, jos veren happitasot ovat alhaiset. 10-vuotiaana suositellaan sydän- ja verisuonijärjestelmän käsittelyä vakavien AVM-lääkkeiden tarkastamiseksi, jotka voivat vaikuttaa sydämen ja keuhkojen kykyyn tehdä töitään.

Niille, joilla on vakiintuneita AVM-keuhkoja keuhkoissa, suositeltu seuranta tehdään vielä useammin. AVM: ien maksan seulontaa ei aseteta etusijalle, mutta sitä voidaan tehdä, kun taas vakava AVM: ien sulkemiseksi aivojen MRI suositellaan vähintään kerran HHT: n diagnoosin jälkeen.

Tutkimukset

Bevatsitsumabia on käytetty syöpähoitona, koska se on kasvaimen nälkää tai antiangiogeeninen hoito; se estää uusien verisuonten kasvun, ja tämä sisältää normaaleja verisuonia ja verisuonia, jotka ruokkivat kasvaimia.

Steinegerin ja kollegojen äskettäisessä tutkimuksessa 33 HHT-potilaalla tutkittiin bevasitsumabin vaikutuksia ihmisiin, joilla oli nenän telangiektasia. Jokaisella potilaalla oli keskimäärin noin 6 intranasaalista injektiota bevasitsumabia (alue, 1-16), ja niitä seurattiin keskimäärin noin 3 vuotta tässä tutkimuksessa. Neljä potilasta ei osoittanut paranemista hoidon jälkeen. Yksitoista potilaalla havaittiin alkuvaiheen paranemista (matalammat oireet ja vähemmän verensiirtojen tarvetta), mutta hoito keskeytettiin ennen tutkimuksen päättymistä, koska vaikutus muuttui vähitellen kestäväksi toistuvista injektioista huolimatta. Kahdentoista potilaan vaste hoidolle oli edelleen positiivinen tutkimuksen lopussa.

Paikallisia haittavaikutuksia ei havaittu, mutta yhdellä potilaalla kehittyi osteonekroosi (luun tauti, joka voi rajoittaa fyysistä aktiivisuutta) molemmilla polvilla hoitojakson aikana. Kirjoittajat päättelivät, että intasasaalinen bevatsitsumabin injektio on tehokas hoito useimmille keskivaikeasta ja vakavasta HHT-hoitoon liittyvästä nenäverenvuotoista. Hoidon vaikutuksen kesto vaihteli potilaasta toiseen, mutta resistenssin kehittyminen hoitoon näytti olevan melko yleistä.

Seulonta

Taudin seulonta on kehittyvä alue. Äskettäin Kroon ja kollegat ehdottivat, että järjestelmällinen seulonta suoritetaan potilailla, joilla on epäilty HHT. He suosittelevat sekä HHT: n epäiltyjen potilaiden kliinistä että geneettistä seulontaa diagnoosin vahvistamiseksi ja HHT: iin liittyvien komplikaatioiden estämiseksi.