Kuinka tehokas on Prepin estäminen HIV: n estämisessä?

Helmikuun 25. päivänä 2016 kerrottiin laajalti, että HIV-ehkäisevää lääkettä käyttävä ihminen Truvada supisti virusta huolimatta siitä, että se oli täysin sitoutunut kerran päivässä tapahtuvaan lääkehoitoon. Uutiset herättivät vakavia huolenaiheita siitä, kuinka tehokas strategia eli HIV-altistumisen ennaltaehkäisy (Prep) on todellakin se, että HIV-negatiiviset henkilöt pysyvät infektoimattomina.

Raportissaan Kanadan Maple Leafin lääketieteellisen klinikan (MLMC) tutkijat vahvistivat, että 43-vuotias homo oli testannut positiivista HIV: ää Prep-hoidon aikana ja että sekä apteekkitietueiden että potilaan terapeuttisten lääkekokeen tarkastelu (lääkkeiden pitoisuuden mittaamiseen veressä) todisteena yksilön korkeatasoisesta noudattamisesta.

Lisäksi geneettinen testaus paljasti lopulta, että mies oli hankkinut "harvinaisen" mute- roituneen HIV-kannan, joka oli resistentti kahdelle yksittäiselle Truvadaa käsittävälle lääkeaineelle.

Joten kysymys on edelleen: onko tämä tapaus "harvinaista", kuten jotkut tiedotusvälineissä ovat raportoineet? Tai välittääkö tapahtuma itse asiassa tämän miellyttävän HIV-torjuntastrategian haarniskan?

Prep: n todellinen maailman tehokkuus

Useimmat HIV-organisaatiot ilmoittavat tänään, että Prep, jos se otetaan asianmukaisesti päivittäisen Truvada-tabletin muodossa, voi vähentää henkilön riskiä saada HIV: ää vähintään 90 prosentilla. He myös varoittavat käyttäjiä, etenkin niitä, joilla on suuri riski, että lääkettä ei käytetä erillään vaan osana yleistä HIV-ehkäisyohjelmaa (mukaan lukien kondomit, sukupuolikumppanien määrän rajoittaminen jne.)

Mutta viesti on usein suodatettu yleisölle paljon eri tavoin, sillä sosiaalisen median ja uutisten myyntipisteet ovat usein liian hyppyjä tai vinoamassa todellisia todisteita. Tänään ei ole harvinaista kuulla, että PrEP on "99 prosentin tehokas" HIV: n ehkäisemisessä, tai nähdä tutkimusta sensaatioksi, jotta voidaan todeta, että PrEP "100 prosentin tehokas" korkean riskin homojen välillä ei käytä kondomeja.

Ja vaikka on totta, että jotkut tutkimukset, joissa on mukana korkean riskin homoja, eivät ole ilmoittaneet mitään infektioita, jotka ovat täysin sidoksissa hoitoon, nämä tulokset eivät välttämättä käännä reaalimaailman tilanteisiin, joissa useat sekaannut voivat merkittävästi vähentää PrEP: n tehoa. henkilökohtaisella tasolla.

Monet näistä hämmennyksistä asettavat Kanadan vaaratilanteen enemmän kertomaan.

Tehokkuuteen vaikuttavat tekijät

Tutkimuksessaan MLMC: n tutkijat ehdottivat, että kanadalainen mies oli tartunnan saaneella HIV-positiivisella kumppanilla, jonka oma antiretroviraalinen hoito ei onnistunut. Geneettisen resistenssin testauksen jälkeen osoitettiin, että kumppanin virus oli vastustuskykyinen sekä tenofoviirille että emtrisitabiinille (Truvadan komponenttilääkkeille), mikä poistaa tehokkaasti PrEP: n suojaavan hyödyn.

Vaikka jotkut pundit ovat väittäneet, että tämäntyyppinen monilääkeresistenssi on harvinaista, ja sen esiintyvyys on alle yksi prosentti - muut tutkimukset maalivat hieman toisenlaisen kuvan. Tiedämme esimerkiksi, että TenoRes-tutkimusryhmän vuoden 2016 raportin mukaan tenofoviiriresistenssi kulkee tällä hetkellä kaikkialla 20 prosentista (Euroopassa) 57 prosenttiin (Afrikassa) potilaiden, joilla ei ole hoitoa, joukossa.

Tällaisissa tapauksissa, vaikka emtrisitabiinikomponentti pysyisi elinkelpoisena, sen kyky estää infektio pysyy parhaimmillaan alhaiselta tai vähäpätöiseltä. Pelkästään tämä kyseenalaistaa, ovatko Kanadan tapauksen infektio-olosuhteet välttämättä "harvinaisia" ja korostivat samalla haasteita, joita yhteisöt kohtaavat tenofoviiriresistenssin korkealla.

Samaan aikaan muut sekoittimet voivat mahdollisesti heikentää PrEP: n tehokkuutta. Päämies:

• Epäonnistuminen saavuttaa ja ylläpitää riittäviä Truvada-tasoja verenkierrossa. Vaikka epäjohdonmukainen annostelu on useimmiten näiden epäonnistumisten syy, on myös tunnettua, että PrEP: tä aloittavien potilaiden on oltava hoidossa noin 20-30 päivää ennen kuin lääkettä voidaan pitää tehokkaana. Kun terapeuttiset lääkeainepitoisuudet saavutetaan, satunnaisesti jääneet annokset jäävät vähemmän ongelmiksi - ainakin homo-miehillä.
• Ero PrEP: n tehokkuudessa homojen ja heteroseksuaalisten naisten välillä.Nyt on myös näyttöä siitä, että PrEP ei välttämättä ole yhtä tehokas naisilla ja että jopa täydellisen, keskeytymättömän kiinnittymisen myötä suojaava etu voi laskea selvästi alle 90 prosentin kynnyksen, joka on nähtävissä homo-miehillä.

Kaiken kaikkiaan nämä seikat viittaavat kahteen seikkaan: että PrEP: n tehokkuus joillakin väestöryhmillä on paljon pienempi kuin muissa, ja että kondomien ja muiden ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarve pysyy yhtä tärkeänä kuin koskaan.

Prep ja Multiple Sex Partners

Tämän vuoksi PrEP: n tehokkuus ei näyttäisi vähentyneen monilla perinteisillä infektioon liittyvillä riskitekijöillä. Esimerkiksi epäjohdonmukainen kondomin käyttö ja useat sukupuolikumppanit lisäävät HIV: n potentiaalia, mutta ne eivät välttämättä vähennä PrEP: n tehokkuutta suuririskisissä henkilöissä.

Itse asiassa homojen joukossa, joiden katsotaan kuuluvan korkeimpaan riskitasoon, PrEP: n käyttö liittyy edelleen arviolta 86 prosentin suojaavaan etuun verrattuna vastaaviin, jotka eivät käytä PrEP: ää. Hyöty kasvaa vain niillä, jotka annostelevat johdonmukaisesti ja jotka käyttävät kondomeja säännöllisesti ja jotka rajoittavat sukupuolikumppaneidensa määrää (etenkin ne, joilla on tuntematon tila tai hoitotila).

Kun sitä sanotaan, Prepiä ei kuitenkaan voida pitää "maagisena bulletina", joka jotenkin kieltää muiden suojaustapojen, kuten kondomien, edut. Helmikuussa 2017 kolmas mies testasi positiivisesti Prep: n aikana. Tässä tapauksessa tutkijat uskovat kuitenkin, että tiedonsiirto tapahtui suurelta osin johtuen siitä, että hänellä oli "huomattavan suuri" sukupuolikumppaneiden määrä.

50-vuotias hollantilainen mies osallistui eurooppalaiseen PrEP-tutkimukseen ja ilmoitti yli 90 seksikumppania ja yli 100 kondomittomia anaaliseksiä 12 viikon kokeilun aikana. Kun hän oli PrEP: ssä, hänestä diagnosoitiin kahdesti peräsuolen gonorrhea ja kerran rektaaliklamydia.

Vaikka tapauksen äärimmäinen luonne oli johtanut siihen, että tämä on kertaluonteinen tapaus, toiset eivät ole niin varmoja. Testattaessa miehen virusta he havaitsivat, ettei HIV-resistenttejä mutaatioita ole, ja tämä hänen viruksensa katsotaan ns. "Villityypiksi".

Tämä tarkoittaa sitä, että kun lääkkeitä pidetään kiinni, lääkkeiden pitäisi edelleen tarjota suojaa, ellei muut tekijät helpottaneet infektiota. Jos näin on, nämä vielä tuntemattomat tekijät saattavat vaarantaa muita. Ennen kuin tutkijat tietävät enemmän, turvallisempia sukupuolikäytäntöjä on noudatettava, jos vain annetaan lisäsuojakerros.