4 Vinkkejä HIV-lääkkeiden hinnoitteluun

Laadukkaan terveydenhuollon tarjoaminen keskimääräiselle amerikalle on tarpeeksi kova ilman kroonisen sairauden lisättyä haastetta. Epäilemättä HIV-tartunnan saaneille ihmisille haasteet ovat suuremmat, kun otetaan huomioon HIV-lääkkeiden korkea hinta, optimaalisen hoidon tarve ja jatkuva, elinikäinen hoito ja hoito.

Harkitse esimerkiksi, että HIV: n keskimääräiset yksilölliset elinikäiset kustannukset ovat huomattavasti yli 400 000 dollaria, ja tämä koskee henkilöitä, jotka aloittavat hoidon varhaisessa vaiheessa ja välttävät suurelta osin myöhempään vaiheeseen (tai hoitamattomaan) sairauteen liittyviä sairauksia.

Lisää nyt tähän HIV-hoidon kustannukset, joiden keskimääräinen hintalappu on yli 2 000 dollaria kuukaudessa, ja esteet kasvavat entistä selkeämmin. Jopa reseptilääkkeiden kattavuuden vuoksi monet näistä lääkkeistä pysyvät kohtuuttomina johtuen "epäsuotuisasta porrastuksesta", jonka avulla vakuutuksenantajat voivat vaatia missä tahansa 20–50 prosentin kolikointimaksuista jokaisesta lääkehoitosta.

Tämä tarkoittaa sitä, että henkilö, jolla on "alhainen" 20 prosentin kolikointivoitto, voisi helposti maksaa 440 - 480 dollaria kuukaudessa saadakseen Triumeqin, joka on muuten vakio, yksi pilleri. Ja siinä ei myöskään oteta huomioon vähennyskustannusten ja muiden taskujen kustannuksia, jotka voisivat lisätä jopa tuhansia dollareita ennen kuin edut tulevat edes laukaisemaan.

Pelottavia näkymiä voi kuitenkin olla - varsinkin keskituloisille työntekijöille, joilla ei ole varaa yhteismaksuihin eikä pääsyn etuihin, jos heille maksetaan pienempiä tuloja - on olemassa korjaustoimenpiteitä. Jotkut saattavat vaatia sinua mukauttamaan nykyistä vakuutusstrategiaa, kun taas toiset saattavat antaa sinulle mahdollisuuden käyttää apuohjelmia, jotka olisit muuten ajatellut itsesi ehdottomiksi.

Niille, jotka etsivät apua, tässä on neljä yksinkertaista tapaa vähentää HIV-hoidon ja hoidon korkeita kustannuksia.

1. Aloita tunnistamalla tukikelpoisuus

Suosittu väärinkäsitys on, että HIV-apuohjelmien tarkoituksena on auttaa vain pienimpiä amerikkalaisia. Ja vaikka on totta, että monet liittovaltion ja valtion käynnissä olevat ohjelmat rajoittavat pääsyä liittovaltion määrätyn köyhyysrajan alapuolelle tai sen alapuolelle, se ei ole aina.

Hiv-hoidon ja hoidon korkeiden kustannusten vuoksi henkilöille, joiden vuotuinen tulo on noin 65 000 dollaria, tai perheille, joiden vuotuinen tulo on noin 80 000 dollaria, on yllättävä määrä etuja. Tämä johtuu siitä, että etuudet myönnetään tyypillisesti niille, joiden muutettu oikaistu bruttotulo on alle 200–500 prosenttia liittovaltion köyhyysasteesta (tai FPL).

Selventää, muutettu vuotuinen bruttotulo (tai MAGI) on ei sinä ja puolisosi tekemäsi rahan kokonaismäärä vuoden aikana. Pikemminkin vuotuisen veroilmoituksenne löytämä korjattu bruttotulo (AGI) (rivi 37 1040, rivi 21 1040A ja rivi 4 1040EZ) sekä seuraavat lisäosat:

• Verovelvolliset sosiaaliturvaetuudet (rivi 20a miinus rivi 20b 1040: ssä)
• Verovapaat korot (rivi 8b 1040: ssä)
• sulkea (rivi 45 ja 50 IRS-lomakkeesta 2555)

Näiden lukujen avulla voit laskea MAGI: n ja määrittää, kuuluuko se tietyn liittovaltion, valtion tai yksityisesti rahoitetun ohjelman määrittelemään FPL-kynnysarvoon. Kerro MAGI määritetyllä kynnyksellä (esim. Alle 300 prosenttia FPL: stä), jos haluat nähdä, täyttyvätkö vaatimukset.

liittovaltion köyhyysaste (FPL)puolestaan ​​on Yhdysvaltain terveys- ja ihmisoikeusosaston (DHHS) antama toimenpide sen määrittämiseksi, onko henkilö tai perhe oikeutettu liittovaltion tukiohjelmiin, kuten Medicaidiin. Vuonna 2016 DHHS määritti seuraavat FPL-ohjeet yksilöille ja perheille:

• 11.880 dollaria yksilöille
• 16,020 dollaria 2 perheen perheelle
• 20,60 dollaria 3 perheen perheelle
• 24,300 dollaria 4 perheen perheelle
• 28,440 dollaria 5 perheen perheelle
• 32,580 dollaria 6 perheen perheelle
• 36,730 dollaria 7 perheen perheelle
• 40,890 dollaria 8 perheen perheelle

(Sekä Alaskan että Havaijin FPL on hieman korkeampi.)

Näiden suuntaviivojen perusteella henkilö, jonka MAGI on alle 138 prosenttia FPL: stä, voisi saada Medicaidin pelkästään tulojen perusteella. Vastaavasti voi olla apua myös siihen, jonka MAGI on jopa 200 prosenttia tai jopa 500 prosenttia FPL: stä. Se on huomattava jakso, joka voi tuoda hyötyä jopa korkeamman tulotason perheille, joilla on HIV.

Kuinka korkea kysyt?

Kovissa dollareissa itsenäinen pari Massachusettsin arkistossa, jonka vuotuinen bruttotulo on 90 000 dollaria ja yksityinen sairausvakuutus, voisi mahdollisesti olla noin 76 000 dollaria. Massachusettsissa pääsy julkiseen HIV-huumeidenkäyttöohjelmaan (HDAP) on avoin pariskunnille, joiden MAGI on alle 500 prosenttia FPL: stä (tai 80 100 dollaria vuonna 2016).Näissä laskelmissa tämä pari olisi tukikelpoinen HDAP.

Sitä vastoin sama pari ei olisi tukikelpoinen Texasissa, koska valtion kelpoisuuskynnys on 200 prosenttia FPL: stä (tai 32,040 dollaria vuonna 2016). Useita yksityisesti rahoitettuja ohjelmia (Katso alempaa) voi olla saatavilla korkeammissa tuloluokissa.

2. Ota strateginen lähestymistapa valittaessa vakuutussuunnitelma

Työskentele, mikä politiikka on paras sinulle ja perheellesi, on usein kuin huonosti sopivan palapelin kokoaminen. Jos olet henkilö, joka asuu HIV: llä, lasket tavallisesti vuosipalkkionne plus vuotuinen vähennyskelpoisuus plus vuosittaiset huumekustannukset maksavat arvioidaksesi terveydenhuollon kokonaiskustannukset. Se olisi tarpeeksi yksinkertainen yhtälö.

Vai onko se?

HIV-lääkkeiden korkeat kustannukset huomioon ottaen ei ole epätavallista, että maksat enemmän tai vähemmän samoja kuukausittaisia ​​kustannuksia riippumatta siitä, saatko korkean palkkion / vähäisen vähennyskelpoisen / matalan palkkakäytännön tai alhaisen palkkion / korkean vähennyskelpoisen / korkean yhdessä maksettava politiikka.

Tämä johtuu siitä, että HIV-lääkkeet asetetaan lähes poikkeuksetta korkealuokkaiseen "erikoisalaan", jos sinulla on edullinen politiikka. Ja vaikka se ei olisikaan, vuotuinen vähennyskelpoisuus on todennäköisesti niin suuri, että pääset viettämään omaisuuttasi ennen kuin voit edes käyttää etuja.

Mutta näin ei ole aina. Tässä muutamia yksinkertaisia ​​vinkkejä oikean vakuutussopimuksen valitsemiseksi, jos olet HIV-henkilö:

• Älä vältä huumausaineiden korkean vakuutuksen politiikkaa. Usein olemme niin kiinnittyneitä minimoimaan lääkekustannuksia, jotka jätetään automaattisesti pois politiikoista, joilla on huumeiden vakuutuskorko 20 prosentista 50 prosenttiin. Ja se voisi olla virhe. Sen sijaan muistakaa aina etsiä politiikassa lueteltua tasku-maksimia. Joissakin tapauksissa enimmäismäärä voidaan asettaa niin alhaiseksi (esim. 2 000 dollaria per henkilö / 1 000 yksilöä), jonka saavutat vuosittain ulottumattomissa rajoissa kuukauden tai kahden kuluttua käynnistämisestä. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö kattaa 100 prosenttia kaikista terveydenhuollon kustannuksista, mukaan lukien kaikki huumeet, laboratoriotutkimukset, lääkärikäynnit ja jopa sairaalahoidot.
• Tarkista, onko lääkkeitä vähennettävissä. Vaikka useimmat meistä ymmärtävät, mitä vähennyskelpoinen on, jotkut eivät ehkä tiedä, että ne ovat joskus kaksi vähennysoikeutta yhdessä politiikassa: yksi nimenomaan reseptilääkkeistä ja toinen kaikista muista sairaanhoitokuluista. Tällöin vähennyskelpoiset lääkkeet ovat aina murto-osa vähennyskelpoisesta kokonaismäärästä, mikä tarkoittaa, että voit käyttää täydellisiä huumeiden hyötyjä huomattavasti aikaisemmin kuin yhdellä vähennyskelpoisella tuotteella. Tämä on erityisen hyödyllistä, jos HIV-lääkkeesi on listattu edullisempien lääkkeiden tasoilla.
• Tarkista lääkkeen formulaatio mahdollisten säästöjen varalta. Vakuutusyhtiöt antavat vuosittain huumeiden muotoiluja sen määrittämiseksi, mikä tietty lääke kuuluu. Ja se voi vaihdella huomattavasti vakuutusyhtiöstä toiseen. Joissakin tapauksissa yhdistelmä pilleri voi olla listattu korkeammalle tasolle, kun taas sen komponenttilääkkeet luetellaan paljon halvemmalla tasolla. Tämä voi säästää, jos esimerkiksi kaksi lääkettä maksaa vähemmän kuin yksi pilleri -vaihtoehto, varsinkin jos yhdistelmähoito vaatii vakuutusta ja yksittäiset pillerit tarvitsevat vain osamaksua. Melkein kaikissa tapauksissa yhteismaksu on halvempi vaihtoehto HIV-lääkkeiden kustannusten osalta.
• Harkitse yksityistä vakuutusta työnantajan peittoon. Yhteinen viisaus sanelisi, että työnantajapohjainen ("ryhmä") sairausvakuutus on aina parempi vaihtoehto, mitä yritysten tuilla alennetaan merkittävästi kuukausipalkkioiden alittavuudesta. Ja vaikka on totta, että keskisuurten työntekijöiden palkkio ryhmäsuunnitelmasta on 143 prosenttia pienempi kuin yksittäisen suunnitelman, pienemmät palkkakustannukset johtavat usein suurempiin kokonaiskustannuksiin, erityisesti HIV: llä eläville. Tee matematiikka ennen sitoutumista mihinkään politiikkaan ja harkitse, jos poistat ryhmän suunnitelman, joka ei vastaa yksilöllisiä tarpeitasi ja budjettiasi.

3. Käytä parhaiten ADAP-etuja

AIDS-apuohjelma (ADAP) on jo pitkään pidetty HIV-lääkkeiden ensimmäisen rivin resurssina pienille ja keskisuurille amerikkalaisille. Sen perustamisesta lähtien vuonna 1987 ohjelman laajuus on laajentunut huomattavasti, ja joissakin valtioissa integroidaan sairaanhoito, laboratoriotutkimukset, vakuutustuki ja jopa HIV-ennaltaehkäisevä hoito etuuksien aikatauluunsa.

Muiden liittovaltion rahoittamien ohjelmien tapaan tukikelpoisuus perustuu pääosin tuloihin, joiden kynnysarvot voivat vaihdella huomattavasti valtiosta toiseen. Tarvitaan todistus HIV-aseman oleskelusta ja dokumentoinnista.

Vaikka useimmat valtiot rajoittavat vain Yhdysvaltojen kansalaisia ​​ja vain dokumentoituja asukkaita, jotkut kuten Massachusetts ja New Mexico ovat nyt laajentaneet ADAP-tukea myös dokumentoimattomille maahanmuuttajille.

Samaan aikaan kuusi yhdysvaltalaista valtiota rajoittaa etuuksia yksityishenkilöille tai perheille, jotka henkilökohtaiset nettovarat laskevat alle tietyn kynnysarvon, jotka vaihtelevat alle 25 000 dollarista New Yorkin osavaltiossa alle 4500 dollariin Georgiassa.

Nykyiset ADAP-tulon kelpoisuuskynnysarvot esitetään seuraavasti:

• Alle 200% FPL: stä: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
• Alle 250% FPL: stä: Alabama
• Alle 300% FPL: stä: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Pohjois-Carolina, Ohio, Etelä-Carolina, Etelä-Dakota, Wisconsin
• Alle 400% FPL: stä: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Pohjois-Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Länsi-Virginia
• Alle 431% FPL: stä: Montana
• Alle 435% FPL: stä New Yorkista
• Alle 450% FPL: stä Michiganista
• Alle 500% FPL: stä: Kalifornia, Columbian piiri, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
• Vuotuisten tulojen perusteella: Delaware (alle 50 000 dollaria), Wisconsin (vaihtelee läänin mukaan)

ADAP: ää pidetään tyypillisesti viimeisenä keinona, eli jos et ole oikeutettu Medicaidiin tai Medicareen, sinun on ilmoittaututtava jollekin yksityiselle tai työnantajalle perustuvaan vakuutukseen. (Muutama valtio tarjoaa tukikelpoisen kattavuuden niille, jotka eivät pysty maksamaan ja / tai jotka eivät ole oikeutettuja Medicaidiin.)

Ennen kuin olet sitoutunut vakuutustuotteeseen, ota yhteyttä valtion ADAP-palveluntarjoajaan ja katso, onko sinulla oikeus saada apua. Sen perusteella, millaisia ​​etuja voit käyttää, voit valita yksilöllisen tarpeesi mukaisen vakuutusturvan.

Jos esimerkiksi lääkkeiden kustannukset ovat korkeimpia kustannuksiasi ja et ennakoi muita merkittäviä vuosittaisia ​​terveydenhoitokustannuksia, voit ehkä valita vakuutustuotteen, jossa on alhainen kuukausipalkkio ja korkeampi vähennyskelpoisuus ja tasku enintään. Tällä tavoin sinun tarvitsee vain maksaa kahdesti vuodessa suoritettavat verikokeet ja lääkärikäynnit, ei muuta.

Toisaalta, jos sinulla on muita samanaikaisesti olemassa olevia ehtoja tai jos olet varautunut korkeisiin lääketieteellisiin kuluihin vuodessa, saatat tarvita politiikkaa, joka tarjoaa pienemmän vähennyskelpoisen tai maksamatta olevan taskun. Tässä tapauksessa ADAP voi merkittävästi korvata hoidon korkeat kustannukset ja saattaa jopa joissakin tapauksissa saada käyttöön lääkkeitä, joita käytetään HIV: hen liittyvien sairauksien hoitoon.

Pohja on tämä: toimi ADAP-edustajan kanssa ja anna hänelle niin paljon yksityiskohtia sekä käytännön eduista että nykyisestä lääkehoidosta. Tällä tavoin voit tehdä täysin tietoon perustuvan päätöksen, jossa käsitellään henkilökohtaisia ​​budjetteja ja henkilökohtaisia ​​terveydenhuollon tarpeita.

4. Hyödynnä valmistajan huumeiden apua

Kun on kyse HIV-lääkkeiden kulutuksen vähentämisestä, pyrimme keskittymään lähes kokonaan liittovaltion / valtion ohjelmiin ja unohtamaan, että apu on helposti saatavilla lähes jokaisen suurimman HIV-lääkevalmistajan kautta. Näitä tarjotaan tyypillisesti joko vakuutusyhtiöiden apurahana tai täysin rahoitettuina potilastukiohjelmina.

HIV-yhteispalkkio (co-pay) on yksityishenkilöiden vakuutena ja se tarjoaa säästöjä 200 dollaria kuukaudessa rajoittamattomaan apuun ensimmäisen 5 dollarin osamaksun jälkeen (kuten lääkkeillä Edurant, Intelence ja Prezista).

Hakuprosessi on yksinkertaista, eikä tuloihin perustuvia rajoituksia yleensä ole. Tämä voi olla merkittävä etu niille, jotka ostavat uutta vakuutusta, jolloin he voivat valita edullisempia tuotteita, joissa joko huumeiden rinnakkaismaksu tai vakuutuskustannukset laskevat alle määritetyn vuosittaisen edun.

Oletetaan esimerkiksi, että olet huumeessa Triumeq, jonka valmistaja tarjoaa vuosittain 6 000 dollarin yhteispalkkioetua vuodessa. Jos Triumeq on sijoitettu huumeiden tasoon, joka vaatii yhteismaksua, yleensä tämä etu on riittävän suuri kattamaan kaikki rinnakkaismaksut.

Mutta toisaalta, mitä voit tehdä, jos Triumeq kuuluu tasolle, joka vaatii 20 prosenttia, 30 prosenttia tai 50 prosentin kolminaisuutta? Tällaisessa tapauksessa saatat löytää politiikan, jossa on alhainen tasku. Sitten voit käyttää apukustannustukea kattamaan kaikki lääkekustannukset siihen asti, kunnes saavutat vuotuisen enimmäismäärän, jonka jälkeen kaikki kustannukset - huumeet, röntgenkuvat, lääkärikäynnit - kuuluvat vakuutuksenantajan 100 prosenttiin.

Toinen vaihtoehto on HIV-potilaiden apuohjelmat. PAP: iden tarkoituksena oli tarjota ilmaisia ​​lääkkeitä vakuuttamattomille henkilöille, jotka eivät ole oikeutettuja Medicaidiin, Medicareen tai ADAP: iin. Tukikelpoisuus on yleensä rajoitettu henkilöihin tai perheisiin, joiden edellisen vuoden tulot olivat 500 prosenttia alle FPL: n (vaikka poikkeuksia voidaan tehdä tapauskohtaisesti Medicare D -asiakkaille tai alivakuutetuille henkilöille, joiden terveydenhuoltokustannukset ovat tulleet kohtuuttomiksi).

PAP: t voivat usein olla elinkeinonharjoittajia Texasin kaltaisissa valtioissa, joissa Medicaid ja ADAP rajoittuvat vain pienimpiin tuloihin (eli 200 prosenttia alle FPL). Nykyään useimmat PAP: t ovat saatavilla niille, jotka asuvat 500 prosenttia alle FPL: n, ilman nettovarallisuuteen perustuvia rajoituksia.

Lisäksi, jos valtion tukikelpoisuuden muutokset hylkäävät äkillisesti ADAP: n, saatat silti saada PAP-tukea, vaikka olisit ulkopuolella määritetyn tulorajan. Yleisesti ottaen PAP: ita on paljon helpompi käsitellä, kun valitus tehdään valtion virastoihin verrattuna, ja usein ne voivat ohjata sinut muihin HIV-erityistukea tarjoaviin ohjelmiin.

Ja yksi lopullinen ajatus

Vaikka kohtuuhintaisuus on avain hoidon onnistumiseen, älä koskaan anna hintaa yksinään sanella hoitovalintaa. Vaikka saatat pystyä säästämään muutaman dollarin poistamalla yhden pillerin vaihtoehdon (esim. Atripla) yksittäisille lääkekomponenteille (Sustiva + Truvada), tällaista muutosta ei pitäisi koskaan tehdä ilman suoraa kuulemista hoitavan lääkärisi kanssa.

Tämä pitää paikkansa erityisesti, jos päätät vaihtaa hoito-ohjelmaan, jolle jokin lääkekomponentti poikkeaa nykyisestä. Hoitamattoman muutoksen hoito voi lisätä ennenaikaisen lääkeresistenssin riskiä, ​​mikä johtaa hoidon epäonnistumiseen.

Alin rivi on tämä: on parempi tutkia kaikki avun etsinnät ennen kuin harkitsette mahdollisia muutoksia hoitoon, joka voi heikentää terveyttäsi. Jos haluat lisätietoja, ota yhteyttä voittoa tavoittelemattomaan avunantajakumppanuuteen (PPA), joka yhdistää potilaat maksuttomiin apuohjelmiin, tai Charlotteissa, Pohjois-Carolinassa sijaitsevaan voittoa tavoittelemattomaan ryhmään kuuluvaan HarborPathiin, joka toimittaa ilmaisia ​​HIV-lääkkeitä pätevälle, vakuuttamattomat henkilöt.