Ymmärtää valtuutetut sairausvakuutusetuudet

Valtuutetut edut (tunnetaan myös nimellä "valtuutetut sairausvakuutusetuudet" ja "toimeksiannot") ovat etuja, joita tarvitaan erityisten terveysolosuhteiden, tietyntyyppisten terveydenhuollon tarjoajien ja joidenkin huollettavien ryhmien, kuten adoptoitavien lasten hoitoon. Useat terveydenhuoltoedut ovat joko valtion lakien, liittovaltion lakien tai joissakin tapauksissa molemmat. Liittovaltion ja valtioiden välillä on tuhansia sairausvakuutusmääräyksiä.

Vaikka toimeksiantoja lisätään edelleen sairausvakuutusvaatimuksina, ne ovat kiistanalaisia. Potilaiden kannattajat väittävät, että toimeksiannot auttavat varmistamaan riittävän sairausvakuutussuojan, kun taas toiset valittavat, että toimeksiannot lisäävät terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen kustannuksia.

Terveydenhuollon vakuutusmääräykset

Liittovaltion tai valtion tasolla annetut valtuutetut sairausvakuutuslainsäädännöt kuuluvat yleensä kolmeen ryhmään:

• Vaatimus, jonka mukaan terveyssuunnitelmat kattavat erilaisia ​​terveydenhuollon palveluja tai hoitoja, kuten päihdehuollon, ehkäisyn, in vitro-hedelmöityksen, äitiyspalvelut, reseptilääkkeet ja tupakoinnin lopettamisen.
• Vaatimus, jonka mukaan terveyssuunnitelmiin kuuluu muun muassa lääkäreiden, kuten akupunktuurien, kiropraktikkojen, sairaanhoitajien kätilöiden, työterapeuttien ja sosiaalityöntekijöiden hoidon kattavuus.
• Vaatimus, että terveyssuunnitelmat kattavat huollettavia ja muita asiaan liittyviä henkilöitä, kuten adoptoituja lapsia, huollettavia opiskelijoita, lapsenlapsia ja kotimaisia ​​kumppaneita.

Valtuutettuja etuusmääräyksiä sovelletaan useimmiten työnantajien tarjoamiin sairausvakuutuksiin ja yksityishenkilöiden ostamiin yksityisiin sairausvakuutuksiin joko sairausvakuutusvaihdon tai valuutanvaihdon kautta. Mutta on myös mandaatteja, joita sovelletaan Medicareen ja Medicaidiin / CHIPiin.

Valtion toimeksiantoja ei yleensä sovelleta itsenäisiin ryhmään kuuluviin terveyssuunnitelmiin kyseisessä valtiossa, koska itse vakuutetut suunnitelmat on säännelty liittovaltion lain (ERISA) eikä valtion lain mukaan. Esimerkiksi, jos valtio vaatii terveydenhoitosuunnitelmia kattamaan vasektomiaa (muutama niistä), liittovaltion lain mukaan vaadittavan naispuolisen ehkäisymenetelmän lisäksi kyseistä toimeksiantoa sovelletaan yksittäisiin markkina- suunnitelmiin ja työnantajan rahoittamiin suunnitelmiin, joissa työnantaja ostaa vakuutusyhtiöltä.Mutta sitä ei sovellettaisi työnantajan rahoittamiin suunnitelmiin, joissa työnantaja itse vakuuttaa, mitä useimmat suuret työnantajat tekevät (ne yleensä sopivat vakuutusyhtiön kanssa etujen hallinnoimiseksi, joten työntekijöillä on henkilökortit, joilla on vakuutus) yrityksen nimi).

Pakolliset vakuutusetuudet ja sairausvakuutuksen kustannukset

Useimmat ihmiset - joko mandaattien puolesta tai vastaan ​​- ovat yhtä mieltä siitä, että terveysvaikutukset lisäävät sairausvakuutusmaksuja. Kuukausipalkkion lisäkustannukset voivat nousta alle 1 prosentista yli 5 prosenttiin riippuen siitä, millainen hyöty on ja miten etu määritellään.

Yritetään selvittää, miten valtuutettu etu vaikuttaa vakuutusmaksuun, on hyvin monimutkainen. Toimeksiantolaki eroaa valtioittain ja jopa saman toimeksiannon osalta säännöt ja määräykset voivat vaihdella.

Esimerkiksi useimmat valtiot antavat kiropraktikoille kattavuuden, mutta sallittujen käyntien määrä voi vaihdella valtiosta toiseen. Yksi valtio voi rajoittaa kiropraktikon käyntien määrää neljään vuoteen, kun taas toinen valtio voi sallia enintään 12 kiropraktikon käyntiä vuosittain. Koska kiropraktikkopalvelut voivat olla kalliita, vaikutus sairausvakuutusmaksuihin voi olla valtiossa suurempi ja anteliaisempi.

Toinen esimerkki on hedelmättömyys, jota ei vaadita liittovaltion lainsäädännössä, vaan sitä vaativat useat valtiot. Näissä valtioissa on runsaasti vaihtelua sen suhteen, mitä on käsiteltävä hedelmättömyyden hoidossa, mikä tarkoittaa, että vaikutukset palkkioihin vaihtelevat merkittävästi valtiosta toiseen.

Lisäksi toimeksiantojen puute voisi myös olla lisääntyä terveydenhuollon ja sairausvakuutusmaksujen kustannukset. Jos joku, jolla on lääketieteellinen ongelma, menee ilman tarvittavaa terveydenhuoltoa, koska hän ei kuulu hänen vakuutuksensa piiriin, hän voi tulla kireämmäksi ja tarvita kalliimpia palveluja tulevaisuudessa. Esimerkkinä tästä on se, että aikuisten hammashoito ei ole yksi ACA: n mukaisista olennaisista terveyshyötyistä, eikä myöskään aikuisten hammashoitoa tarvitse kattaa Medicaidissa (jotkin valtiot sisältävät hammaslääketieteen Medicaid-ohjelmissaan, kun taas toiset eivät 't). Tästä johtuva kohtuuhintaisen hammashoidon saatavuuden puute voi johtaa vakaviin pitkäaikaisiin komplikaatioihin.

Federal Mandated Terveyshyödyt

Liittovaltion lakiin sisältyy useita vakuutuksiin liittyviä toimeksiantoja:

ACA: n olennaiset terveyshyödyt (EHB)Edullinen hoitolaki oli merkittävä muutos, joka koski terveydellisiä etuja, luoden yleismaailmallisen lattian kannalta olennaisia ​​terveyshyötyjä, jotka on sisällytettävä jokaisen uuden yksittäisen ja pienryhmän terveystavoitteeseen kaikissa valtioissa. EHB: ien sisällyttämistä koskeva vaatimus koskee kaikkia yksittäisiä ja pienryhmäsuunnitelmia, joiden voimassaolopäivä on 1. tammikuuta 2014 tai myöhemmin. EHB: iden luettelo sisältää:

• Ambulatoriset palvelut (avohoito)
• Hätäpalvelut
• Sairaalahoito (sairaalahoito)
• Äitiys ja vastasyntynyt hoito
• Mielenterveyden ja aineen käytön häiriöt
• Reseptilääkkeet
• Kuntoutus- ja habilitatiiviset palvelut ja laitteet
• Laboratoriopalvelut
• Ennaltaehkäisevä hoito ja kroonisten sairauksien hallinta (tietyt erityiset ennaltaehkäisevät hoidot ovat ilmaisia ​​kaikista uusista suunnitelmista riippumatta siitä, onko suunnitelman jäsen täyttänyt vähennyskelpoisen).
• Pediatriset palvelut, mukaan lukien suullinen ja näönhoito (aikuinen hammaslääketieteen ja näön kattavuuden ei tarvitse kattaa, ja lasten hampaiden mandaattien suhteen on jonkin verran joustavuutta.

Näiden yleisten EHB-luokkien parametrien puitteissa jokainen valtio määrittelee oman vertailuarvosuunnitelmansa, jolloin vakuutusyhtiöt mallintavat yksilölliset ja pienryhmän suunnitelmansa valtion EHB-vertailuarvosuunnitelmasta. Joten vaikka kaikki uudet yksilölliset ja pienryhmät suunnitelmat kattavat kaikki EHB: t, kattavuuden erityispiirteet vaihtelevat valtiosta toiseen.

Ennaltaehkäisyä ja sairaalahoitoa lukuun ottamatta EHB: t tekevät ei Suurten ryhmien on käsiteltävä suuria ryhmäsuunnitelmia ("suuri ryhmä" tarkoittaa yleensä yli 50 työntekijän työnantajien tarjoamia suunnitelmia, vaikka neljässä valtiossa "pieni ryhmä" sisältää jopa 100 työntekijän työnantajat).

Suuret ryhmäsuunnitelmat ovat kuitenkin melko vakaita. Ja muutamia muita toimeksiantoja (esimerkiksi jäljempänä kuvattu vaatimus, jonka mukaan kaikki työnantajien tarjoamat 15 tai useamman työntekijän tarjoamat suunnitelmat kattavat äitiyshuollon) sovelletaan suuriin ryhmämarkkinoihin.

COBRA-jatko-kattavuusCOBRA tarjoaa tietyille entisille työntekijöille ja heidän huollettavilleen oikeutta jatkaa kattavuutta enintään 18–36 kuukautta.

Lapsia lapsilleTietyissä terveyssuunnitelmissa on tarjottava lapsille, jotka on sijoitettu perheisiin adoptoitaviksi, samoin edellytyksin kuin luonnollisille lapsille, onko adoptio lopullista vai ei.

MielenterveyshyödytJos terveyssuunnitelma kattaa mielenterveyspalvelut, dollarin vuosittaisten tai elinikäisten rajojen on oltava samat tai korkeammat kuin säännöllisten lääketieteellisten etujen rajat.

Vastasyntyneiden ja äitien sairaalahoidon vähimmäismääräVuoden 1996 vastasyntyneiden ja äitien terveyssuojelulain mukaan terveyssuunnitelmat eivät saa rajoittaa etuja, jotka aiheutuvat siitä, että lapsen synnytyksen kesto on äidin tai vastasyntyneen lapsen synnytys.

Rekonstruktiivinen leikkaus mastectomin jälkeenTerveyssuunnitelman on tarjottava jokaiselle, joka saa mastektomiaan liittyviä etuuksia, kattavuutta rintan jälleenrakentamiseen, johon mastektomia on suoritettu.

Amerikkalaiset, joilla on vammaisuuslaki (ADA)Vammaisille ja ei-vammaisille henkilöille on annettava samat edut palkkioiden, vähennysten, kattavuuden rajoitusten ja ennestään olemassa olevien odotusaikojen osalta.

Perhe- ja lääkinnällisyyslupa (FMLA)Vaatii työnantajan ylläpitämään terveydenhuollon kattavuutta FMLA-loman aikana.

Yhdenmukaiset palvelut Työllisyys- ja työttömyysoikeuslaki (USERRA)Antaa työntekijälle oikeuden jatkaa terveydenhuollon kattavuutta työnantajan terveydenhoitosuunnitelmien puitteissa, kun he eivät ole työskennelleet, koska heillä on yhtenäinen palvelu.

Raskauden syrjintälaki15 tai useamman työntekijän työnantajien ylläpitämissä terveyssuunnitelmissa on oltava sama taso raskaudelle kuin muissa olosuhteissa.

Valtion valtuuttamat terveyshyödyt

Valtiot poikkeavat suuresti valtuutettujen etuuksien määrästä ja tyypistä, mutta kaikissa 50 valtiossa on noin 2000 edunvaltuutusta, jotka on otettu käyttöön viimeisten 30 vuoden aikana.

Saat tietoa yksittäisistä valtion toimeksiannoista useista lähteistä:

• Valtion vakuutusosasto, jota voit käyttää kansallisen vakuutusvaltuutettujen liiton verkkosivuilta
• Valtion lakisääteisten konferenssien kansallinen konferenssi (NCSL)
• Kaiser Family Foundationin kokoelma valtion terveyteen liittyviä faktoja

ACA: n mukaan kaikkien uusien (tehokkaiden vuodesta 2014 lähtien) yksittäisten ja pienten ryhmien suunnitelmien on sisällettävä kattavuus EHB: ille, niissä on oltava riittävät palveluntarjoajien verkot, ja niiden on katettava jo olemassa olevat ehdot ja annettava ilman sairaushistoriaa.

Se on vähimmäisstandardi, johon suunnitelmien on noudatettava, mutta valtiot voivat ylittää ACA: n vaatimukset. Joitakin esimerkkejä ylimääräisistä valtion erityisetuuksista ovat hedelmättömyys, autismin kattavuus ja lääkemääräysten kustannusten rajoittaminen.

Mutta on olemassa sääntöjä, jotka vaativat valtioita - eikä vakuutuksenantajia - kattamaan ACA: n vaatimuksia pidemmälle menevien etuuksien toimeksiantojen kustannukset, mikä tarkoittaa, että jotkut valtiot ovat päättäneet soveltaa uusia toimeksiantoja vain suuriin ryhmäsuunnitelmiin, joihin ei sovelleta ACA: n olennaiset terveyshyötyvaatimukset. Mutta kuten edellä on kuvattu, itse vakuutettuja suunnitelmia säännellään pikemminkin liittovaltion sääntöjen kuin valtion valvonnan alaisuudessa, joten niihin ei sovelleta uusia vaatimuksia, joita valtio asettaa; suurin osa hyvin suurista ryhmäsuunnitelmista on itsevakuutettu.