Kopioi-liitä sähköisen terveydenhuollon tietueissa

Kopioi-liitä on yksi hyödyllisimmistä toiminnoista, jotka ovat kaikkien sähköisen dokumentointijärjestelmän käyttäjien käytettävissä. Lääkärit käyttävät sähköisiä terveystietoja (EHR) dokumentoimalla terveydenhuollon kohtaamisen yksityiskohtia. Tällaisia ​​yksityiskohtia ovat oireet, joita potilas raportoi, fyysinen tentti, testitulokset, diagnoosi-, arviointi- ja hoitosuunnitelmat. Kun potilaan ongelma on toistuva tai krooninen, lääkärin on dokumentoitava saman ongelman päivitykset toistuvasti.

Tehokkuuden lisäämiseksi lääkäri voi käyttää kopiointiliimaa tuomaan osaa dokumentaatiosta yhteen tietueesta toiseen.

Vaikka kopioi-liitä on kätevä työkalu kiireisille lääkäreille, se voi johtaa virheellisiin, harhaanjohtaviin ja mahdollisesti vaarallisiin virheisiin EHR: ssä. Huolenaiheita on ollut myös sairaanhoitajille, jotka käyttävät kopioi-liitä ja kopioi eteenpäin virtausselosteissa, mikä johtaa mahdollisesti virheellisiin tai vanhentuneisiin tietoihin. Tässä artikkelissa keskitytään sopimattoman kopiointiliiman kliinisiin epäkohtiin.

Vanhentuneet tiedot potilaiden hoidosta

Tärkein ongelma on, että tiedot, jotka olivat kerran tarkkoja, ovat virheellisiä, jos niitä ei päivitetä vastaamaan potilaan nykyistä tilaa. Kopioi-liitä avulla on liian helppoa levittää tietoa ja laiminlyödä sen päivittämistä.

Tarkastellaan esimerkiksi seuraavaa kuvausta potilaasta, joka on sairaalahoito keuhkokuumeelle, joka kehittää vasemman jalan turvotusta sairaalakurssin kolmannella päivänä. Hoitava lääkäri määrää ultraäänen selvittääkseen, johtuuko jalkojen turvotus syvä laskimotromboosista (verihyytymästä).Lyhyt yhteenveto lääkärin muistiinpanon lopussa sisältää kuvauksen potilaan keuhkokuumeesta sekä seuraava väite:

”Vasen jalan turvotus. Veeninen Doppler-ultraääni tilasi.

Myöhemmin samana päivänä lääkäri oppii, että ultraääni on negatiivinen.

Seuraavana päivänä, säästääkseen aikaa, hän käyttää kopioi-liitä -toimintoa ja lisää saman yhteenvedon edellisestä päivästä muistiinpanoon. Mutta hän ei lainkaan päivitä muistiinpanoja ultraäänituloksilla.

Koska hän ei päivittänyt tietoja, ennätys on nyt vanhentunut ja siksi virheellinen. Siinä todetaan, että ultraäänitila on tilattu, mutta ultraääni on tosiasiallisesti suoritettu ja tulokset ovat tiedossa.

Vähemmän ja vähemmän EHR-merkintöjä syötetään manuaalisesti

Vanhentuneet, epätarkat lääketieteelliset tiedot voivat vaikuttaa potilaan turvallisuuteen, varsinkin kun muut lääkärit (kuten asiantuntijat ja konsultit) luottavat siihen, että potilaan kehityksestä tulee ajan tasalla. Virheiden potentiaali kerrotaan, jos epätarkat tiedot siirretään koko potilaan tietueeseen EHR: ssä ja muissa liitetyissä terveystietojärjestelmissä.

Tämä ongelma voi ilmetä sairaalassa ja avohoidossa. Vuonna 2013 Clevelandin Case Western Reserve -yliopiston apulaisprofessori Daryl Thornton johti tutkimukseen, jossa todettiin, että 82 prosenttia muistiinpanoista on integroituneiden lääkäreiden (koulutuksessa) luomassa tehohoitoyksikössä ja 74 prosenttia hoitavien (täysin koulutettujen) lääkärien luomista muistiinpanoista vähintään 20 prosenttia kopioituja tietoja arviointia ja suunnitelmaa koskevassa osassa. Elokuussa 2017 julkaistiin myös tutkimus American Medical Associationin (JAMA) lehdessä, joka osoitti, että kopiointi- ja liittämistietoihin liittyvä tilanne on toistaiseksi huolestuttava.

Kalifornian yliopiston tutkijat San Franciscossa analysoivat 460 lääkärin kirjoittamia sairaalahoitoilmoituksia 8 kuukauden aikana. He totesivat, että alle viidesosa muistiinpanoista on kirjoitettu manuaalisesti. Usein lääkärit kopioivat tai tuovat merkintöjä. Asukkaat käyttivät näitä tekniikoita useammin kuin lääketieteen opiskelijat, entiset kirjoittivat hieman yli 10 prosenttia muistiinpanoistaan ​​manuaalisesti.

Toinen kopiointiliikkeen haittapuoli on se, että se estää lääkäreitä käyttämästä kriittisen ajattelun taitoja analysoitaessa, tiivistämällä ja välittämällä potilaan tilannetta käynnissä olevissa muistiinpanoissa. Kopioi-liitä -toiminnolla edistymisviestit voivat helposti paisuttaa ylimääräisiä, vanhentuneita tietoja, samalla kun peitetään tärkeimmät yksityiskohdat potilaan tilasta.

Parhaat käytännön suositukset riskien hillitsemiseksi

American Health Information Management Association suosittelee, että Kopiointi- / liittämistoimintojen käyttö EHR-järjestelmissä olisi sallittava vain vahvan teknisen ja hallinnollisen valvonnan läsnä ollessa, joka sisältää organisaatiopolitiikkaa ja -menettelyjä, käyttäjien koulutukseen ja koulutukseen osallistumista koskevia vaatimuksia ja jatkuvaa seurantaa. ”

Vaikka kopioi-liitä voi lisätä tehokkuutta tietyissä olosuhteissa, hyötyjä on punnittava mahdollisuuksien mukaan luoda vanhentuneita, virheellisiä ja tarpeettoman pitkiä asiakirjoja EHR: ssä.

Potilaiden turvallisuuden ja muistiinpanojen laadun parantamiseksi on ehdotettu erilaisia ​​strategioita. Esimerkiksi nykyisen sairaalan ja institutionaalisen politiikan mukaisesti kopioidun ja tuodun sisällön tulee olla selkeästi tunnistettavissa ja alkuperäisen tekijän, sisäänkirjautumisajan ja -päivämäärän. Lopullinen kirjoittaja on myös tietoinen siitä, että hän on vastuussa allekirjoitetun asiakirjan koko sisällöstä. Tämän pitäisi kannustaa lääkäreitä päivittämään ja tarkistamaan huolellisesti muistiinpanonsa. Monet suuret terveydenhuollon laitokset kieltävät nyt myös opiskelijoiden kopioinnin tai rajoittavat sitä.

Yleisesti ottaen on suosittu harkittua ja mitattua lähestymistapaa, johon on sisällyttävä henkilöstön koulutus ja muistiinpanojen huolellinen seuranta.

• Jaa
• Voltti
• Sähköposti
• Teksti

Oliko tämä sivu avuksi? Kiitos palautteestasi! Mitä mieltä olet? Artikkelin lähteet

• Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et ai. Turvallisen käytännön suositukset kopioinnin välittämiseksi hoitotyön lähteillä sairaalan asetuksissa. Jt Com J Qual Patient Saf. 2017;43:375-385.
• American Health Information Management Association. Kopioi ja liitä -toiminnon asianmukainen käyttö sähköisissä terveystiedoissa. 2014.
• Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Läsnäolijoiden ja asukkaiden kopioidun tiedon yleisyys kriittisen hoidon edistymisessä. Crit Care Med. 2013, 41 (2): 382-8. doi: 10,1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Wang M, Khanna R, Najafi N. Ominaisuudet tekstin lähde sähköisessä terveysrekisterissä. JAMA sisäinen lääketiede. 2017;177(8):1212-1213.
• Weis J, Levy P. Aiheet käytännössä: Kopioi, liitä ja kloonaa muistiinpanoja sähköisissä terveystiedoissa. rinta. 2014;145:632-638.