Sairausvakuutus Kohtuullinen ja tavanomainen maksu

Kun kyseessä on sairausvakuutus, yksi termi, jonka saatat kohdata, on kohtuullinen ja tavanomainen maksu. On tärkeää ymmärtää, mikä kohtuullinen ja tavanomainen maksu on, ja miten se vaikuttaa siihen määrään, jonka maksat hoidosta.

Yleiskatsaus

Kohtuullinen ja tavanomainen maksu on tietyn sairausvakuutusyhtiön (tai itse vakuutetun terveystoimen) rahamäärän määrittäminen, joka on normaali tai hyväksyttävä maksuväline tietystä terveyteen liittyvästä palvelusta tai lääketieteellisestä menettelystä. Kohtuulliset ja tavanomaiset maksut toimivat tietyillä maantieteellisillä alueilla, ja näiden maksujen täsmälliset määrät riippuvat palvelun sijainnista.

Vakuutuksenantaja tarkastelee keskimääräistä palkkiota, jonka kaikki tietyn alueen terveydenhuoltopalvelut tarjoavat tietylle palvelulle, ja perustelee kohtuullisen ja tavanomaisen maksun kyseisestä summasta. Yleensä vakuutuksenantaja ei maksa enemmän kuin kohtuullinen ja tavanomainen maksu tietylle palvelulle riippumatta siitä, kuinka paljon lääkäreiden laskut lasketaan.

Hallinnoidut hoitosuunnitelmat: kohtuulliset ja tavanomaiset maksut vaativat verkon ulkopuolista hoitoa

Lähes kaikki terveyttä koskevat suunnitelmat ovat nykyään hoidettuja hoitosuunnitelmia (HMO, PPO, EPO, POS). Hallinnoiduissa hoitosuunnitelmissa, niin kauan kuin potilaat pysyvät terveydenhoitosuunnitelman tarjoajan verkossa, heidän ei tarvitse huolehtia siitä, mikä määrä on kohtuullinen ja tavanomainen. Sen sijaan vakuutusyhtiö on neuvotellut kurssin palveluntarjoajan kanssa. Tämä neuvotteluaste on samanlainen kuin kohtuullinen ja tavanomainen korko, paitsi että se vaihtelee palveluntarjoajasta toiseen jopa saman maantieteellisen alueen ja saman vakuutusyhtiön kesken. Tämä johtuu siitä, että neuvoteltujen hintojen määrittämiseen liittyy myös muita tekijöitä, kuten esimerkiksi liiketoiminnan volyymiä, jonka vakuutusyhtiö odottaa lähettävän palveluntarjoajalle ja palveluntarjoajan menestyksekkäistä tuloksista.

Kun hoidetun hoitosuunnitelman potilas saa hoitoa verkko-operaattorilta, potilaan maksettava summa perustuu neuvoteltuun hintaan, ja sitä rajoittaa vähennyksen, copay, coinsurance tai out-of-of -paino maksimi.

Mutta jos potilaan suunnitelma kattaa verkon ulkopuolisen hoidon (tyypillisesti vain POS-suunnitelmat ja PPO: t), kohtuullinen ja tavanomainen maksu tulee voimaan, kun potilas siirtyy verkon ulkopuolelle. Tämä johtuu siitä, että verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut mitään sopimuksia vakuutusyhtiön kanssa, joten ei ole neuvotteluprosenttia.

Joitakin esimerkkejä auttaa osoittamaan, miten tämä toimii

Dineshilla on korkea vähennyskelpoinen terveyttä koskeva suunnitelma (HDHP), jossa on 5000 dollarin vähennysosa ja PPO-verkko. Hänen terveytensä suunnitelma maksaa vain ennakkohoitoa ennen vähennystä. Hän menee verkossa olevaan lääkäriin, joka veloittaa $ 300 hoitoa, jonka Dinesh saa. Mutta Dineshin sairausvakuutuksenantaja ja hänen lääkärinsä ovat jo määrittäneet 220 dollarin neuvottelumaksun kyseisestä palvelusta. Joten lääkäri kirjoittaa toisen $ 80 ja Dinesh maksaa 220 dollaria, joka lasketaan hänen vähennykseensä.

Nyt sanotaan, että Dineshilla on suuri vaatimus myöhemmin vuoden aikana ja täyttää hänen täyden vähennyksen. Terveyssuunnitelma alkaa tässä vaiheessa maksaa 80 prosenttia verkon kustannuksistaan ​​ja 60 prosenttia verkon ulkopuolisista kustannuksistaan. Sitten hän päättää nähdä lääkärin, joka ei ole hänen terveystussuunnitelmansa verkossa. Hänen vakuutuksenantajansa maksaa 60 prosenttia - mutta tämä ei tarkoita sitä, että he maksaisivat 60 prosenttia kaikista verkon ulkopuolisista lääkärin maksuista. Sen sijaan he maksavat 60 prosenttia kohtuullisesta ja tavanomaisesta summasta.

Joten jos lääkäri veloittaa 500 dollaria, mutta Dineshin vakuutuksenantaja määrää, että kohtuullinen ja tavanomainen summa on vain 350 dollaria, hänen terveytensä maksaa 210 dollaria, mikä on 60 prosenttia 350 dollarista. Mutta lääkäri odottaa saavansa täyden 500 dollarin, koska hän ei ole allekirjoittanut sopimusta, joka suostuu alhaisempiin hintoihin. Niinpä kun Dineshin vakuutuksenantaja maksaa 210 dollaria, lääkäri voi laskea Dineshin muille 290 dollaria. Toisin kuin verkossa toimiva lääkäri, jonka on kirjattava verkon neuvottelumaksun yläpuolella olevan maksun määrä, verkko-operaattorilla ei ole velvollisuutta poistaa mitään kohtuullisen ja tavanomaisen määrän ylittävää summaa. Huomaa, että jotkut valtiot ovat toteuttaneet sääntöjä kuluttajien suojelemiseksi siitä, mitä pidetään "yllätyksenä" saldolaskutuksena, joka tapahtuu, kun potilas menee verkon sairaalaan, mutta sitten hän saa hoitoa verkko-operaattorilta verkossa laitos.

Korvaus suunnitelmat: kohtuulliset ja tavanomaiset palkkiot, mutta hyvin harvat ihmiset ovat näitä suunnitelmia

Kaiser Family Foundationin vuoden 2017 työnantajan sponsoroimien terveyttä koskevien suunnitelmien mukaan alle prosentti katetuista työntekijöistä on perinteisiä korvaussuunni- telmia - lähes kaikki ovat hoitaneet hoidon kattavuutta (tämä on muuttunut viime vuosikymmenien aikana, korvausvakuutus on vähentynyt suosivat, että terveydenhuollon vakuutusyhtiöt hoitavat hoidettua hoitoa pyrkien vähentämään kustannuksia ja parantamaan potilaan tuloksia.

Mutta perinteiset korvausjärjestelmät toimivat eri tavoin.Heillä ei ole palveluntarjoajaverkkoja, joten neuvottelevaa verkon hinnoittelua ei ole. Enrollees voi nähdä minkä tahansa lääkärin, jonka he valitsevat, ja kun potilas maksaa vähennyksen, korvaus suunnitelma yleensä maksaa tietyn prosenttiosuuden kustannuksista. Mutta korvaussuunnitelma maksaa prosenttiosuuden kohtuullisista ja tavanomaisista kustannuksista sen sijaan, että prosenttiosuus lääketieteen tarjoajan laskusta. Voit ajatella tätä samanlaisena kuin edellä kuvattu verkkoympäristön skenaario, koska jokainen lääkäri on korvaamattomuussuunnitelman ulkopuolella.

Kuten verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien tapauksessa, kun potilaat ovat hoitaneet hoitosuunnitelmia, sairausvastuulla oleva potilas vastaa siitä lääkärin maksusta, joka on suurempi kuin vakuutusyhtiö maksaa. Lääkärin tarjoajalla ei ole velvollisuutta hyväksyä kohtuullisia ja tavanomaisia ​​maksuja maksuna kokonaisuudessaan, ja hän voi lähettää potilaan laskun mitä tahansa jäljellä olevasta korvauksesta sen jälkeen, kun korvaussuunnitelma maksaa osuutensa. Potilaat voivat neuvotella suoraan lääketieteellisen toimittajan kanssa tässä tapauksessa - osa laskee kokonaislaskun, jos potilas maksaa esimerkiksi rahaa tai maksaa maksutaulukon.

Hammaslääketieteelliset toimenpiteet

Korvaus suunnitelmat ovat yleisempiä hammaslääketieteellisiä vakuutuksia kuin sairausvakuutuksia, mutta useimmat hammaslääketieteen vakuutusyhtiöt käyttävät nyt hallinnoituja hoitoverkkoja ja korvausmäärät muodostavat pienen osan kokonaismäärästä.

Kuten korvaushoitosuunnitelmassa tai verkon ulkopuolella hoidettaessa PPO- tai POS-terveyttä koskevaa suunnitelmaa, hammashoidon kattavuus toimii kohtuullisten ja tavanomaisten maksujen perusteella. Suunnitelmassa on tyypillisesti vähennysosa ja maksaa prosenttiosuus kohtuullisesta ja tavanomaisesta maksusta tietystä hammashoitopalvelusta. Potilas vastaa maksamasta hammaslääkärin maksua.

Kun kohtuullisia ja tavanomaisia ​​maksuja käytetään, saatat joutua hakemaan korvausta vakuutuksenantajastasi

Kun terveydenhuoltosuunnitelma käyttää kohtuullisia ja tavanomaisia ​​maksuja (toisin kuin verkon neuvottelukorvaus), se tarkoittaa, että terveydenhuoltosuunnitelman ja käyttämäsi lääketieteellisen toimittajan välillä ei ole verkkoyhteyttä. Tämä johtuu siitä, että olet menossa suunnitelmasi verkon ulkopuolelle tai koska sinulla on korvaussuunnitelma (pidä mielessä, että jos sinulla on terveyttä koskeva suunnitelma, joka ei kata verkon ulkopuolista hoitoa lainkaan, mikä yleensä tapahtuu HMO: t ja EPO: t, sinun on maksettava täydellinen lasku, jos menet verkkoosi, kohtuulliset ja tavanomaiset maksut eivät sisälly yhtälöön, koska vakuutuksenantaja ei maksa mitään).

Kun lääketieteellisellä toimittajalla ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, he eivät ehkä ole halukkaita lähettämään laskun vakuutuksenantajallesi. Sen sijaan he voivat odottaa maksavan ne kokonaisuudessaan (huomaa, että tämä on mitä he veloittavat - ei kohtuullista ja tavanomaista maksua) ja sitten hakea korvausta vakuutusyhtiöltä.

Jos saat sairaanhoitoa palveluntarjoajalta, jolla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, varmista etukäteen, miten laskutus toimii. Jos sinun tulee maksaa koko laina ja hakea osittaista korvausta vakuutuksenantajastasi, lääkäri voi antaa sinun maksaa osan sen edestä ja odota maksaa loput, kunnes saat korvauksen vakuutuksenantajastasi. Mutta uudestaan, tämä on jotain, jonka aiot haluta selvittää etukäteen, niin että sinä ja lääketieteelliset toimittajat ovat samalla sivulla.

Tunnetaan myös: Kohtuullista ja tavanomaista maksua kutsutaan myös yleiseksi maksuksi, kohtuulliseksi maksuksi ja tavanomaisesta maksusta.