Terveysvakuutussuunnitelmien perusteet

Terveysvakuutussuunnitelmien perusteiden ymmärtäminen mahdollistaa lääketieteellisen toimiston henkilökunnan kommunikoida tehokkaasti potilaiden kanssa sairausvakuutusetuista ja keskustella potilastilien yksityiskohdista vakuutusyhtiöiden edustajien kanssa.

Jokaisen vakuutustyypin peruskäsitys minimoi vaateiden esittämisen ja maksujen keräämisen. Terveysvakuutussuunnitelmia on kaksi:

1. Korvausvakuutus
2. Hallinnoidut hoitosuunnitelmat

Korvausvakuutus

Korvausvakuutussuunnitelmat suorittavat maksuja lääketieteelliseen toimistoon maksullisen mallin perusteella. Hoitopalvelussa maksetaan lääketieteelliselle toimistolle määrätty määrä kustakin annetusta palvelun tyypistä tai yksiköstä. Toimistokäynti, laboratoriotutkimukset, röntgenkuvaus tai muu palvelu maksetaan erikseen maksuaikataulun mukaisesti. Tämän maksutavan avulla lääketieteellinen toimisto voi saada enimmäiskorvauksen kustakin hoidon jaksosta.

Potilaat, joilla on korvaussuunnitelma, maksavat palveluista pois taskusta ja hakevat korvausta vakuutetuista palveluista vakuutussuunnitelman tarjoajalta. Lääketieteellinen toimisto osallistuu vain palveluihin, jotka edellyttävät ennakkolupaa.

Lisäksi korvaussuunnitelmat:

• Jäsenet eivät kuulu lääkärien verkostoon
• Asiantuntijoiden vierailuja ei tarvita
• Maksut suoritetaan tavanomaisen, tavanomaisen ja kohtuullisen (UCR) maksun perusteella katetuista palveluista.

Hallinnoidut hoitosuunnitelmat

Hoitosuunnitelmien tarkoituksena on hallita jäsentensä terveydenhuollon kustannuksia koordinoimalla ja suunnittelemalla hoitoa lääkäreiden, asiantuntijoiden ja sairaaloiden verkostolla. Hallittuja hoitosuunnitelmia on neljä:

1. Terveydenhuollon järjestöt (HMOs)
2. Ensisijaiset järjestöt (PPO)
3. Yksinomainen tarjoajaorganisaatio (EPO)
4. POS-suunnitelmat

Tärkeimmät erot tämäntyyppisten hoidettujen hoitosuunnitelmien välillä on lueteltu alla.

1. Terveydenhuollon järjestöt (HMOs)

HMO-suunnitelmilla eniten erottuva ominaisuus on sen pääomamaksu. Potilaan maksut tai pääomamaksut ovat kiinteitä, kuukausittaisia ​​maksuja, jotka lääkärin vastaanotetaan potilaalle. Tämä määrä pysyy samana riippumatta siitä, kuinka monta potilaan käyntiä tai aiheutuneiden kustannusten kustannuksia ja vaikka he eivät saisi hoitoa lainkaan. Muut HMO: n ominaisuudet ovat:

• Rajoitettu verkko-operaattoreihin paitsi hätätilanteissa
• Viittauksia tarvitaan asiantuntijan luomiseksi
• Tiettyjä palveluja varten tarvitaan ennakkolupa
• Jäsenillä ei ole vähennyskelpoisia ja vähäisiä maksuja

2. Ensisijaiset järjestöt (PPO)

PPO: t ovat samanlaisia ​​kuin korvaussuunnitelmat monin tavoin.Sekä PPO: t että korvaussuunnitelmat maksetaan palvelumenetelmällä. Hoitopalvelussa maksetaan lääketieteelliselle toimistolle määrätty määrä kustakin annetusta palvelun tyypistä tai yksiköstä. Toimistokäynti, laboratoriotutkimukset, röntgenkuvaus tai muu palvelu maksetaan erikseen maksuaikataulun mukaisesti. Tämän maksutavan avulla lääketieteellinen toimisto voi saada enimmäiskorvauksen kustakin hoidon jaksosta. Muita PPO: n ominaisuuksia ovat:

• Verkko-operaattorit sallivat, potilaat maksavat vähemmän, kun verkon tarjoajia käytetään
• Viittauksia ei tarvita asiantuntijan luomiseksi
• Tiettyjä palveluja varten tarvitaan ennakkolupa
• Jäsenet voivat olla vastuussa omavastuusta, luovutuksesta ja vakuutuksesta

3. Yksinomainen tarjoajaorganisaatio (EPO)

EPO: t ovat samanlaisia ​​mutta rajoittavampia kuin PPO: t.

• Rajoitettu verkko-operaattoreihin paitsi hätätilanteissa
• Viittauksia ei tarvita asiantuntijan luomiseksi
• Tiettyjä palveluja varten tarvitaan ennakkolupa
• Jäsenet voivat olla vastuussa omavastuusta, luovutuksesta ja vakuutuksesta

4. POS-palvelupisteet

POS-suunnitelmat ovat ristiriita PPO-suunnitelmien ja HMO-suunnitelmien välillä. POS-suunnitelmat tarjoavat verkon ulkopuolisia palveluja, mutta jotkut niistä voivat olla rajoitettuja, pienempiä tai niitä ei voi käyttää.

• Verkko-operaattorit sallivat, potilaat maksavat vähemmän, kun verkon tarjoajia käytetään
• Viittauksia tarvitaan asiantuntijan luomiseksi
• Tiettyjä palveluja varten tarvitaan ennakkolupa
• Jäsenet voivat olla vastuussa omavastuusta, luovutuksesta ja vakuutuksesta