Opas selvitysten ratkaisemiseen

Vaatimusten ratkaiseminen tarkoittaa vakuutuksenantajan maksun tai taloudellisen vastuun määrittämistä sen jälkeen, kun jäsenen vakuutusetuuksia sovelletaan lääketieteelliseen väitteeseen.

Miten sairausvakuutusyhtiöt käsittelevät ja ratkaisee vaateita

Sairausvakuutusyhtiö vastaanottaa vaatimuksen ja aloittaa käsittelyn ensimmäisen käsittelyn. Tämä etsii tavallisia virheitä ja puuttuvia tietoja. Jos havaitaan ongelma, kuten potilaan nimen oikeinkirjoitus tai puuttuva diagnoosikoodi, vaate voidaan hylätä, jotta se voidaan lähettää uudelleen oikean informaation kanssa. Jos vaateet toimitetaan sähköisesti, alkuperäinen käsittely voidaan tehdä ohjelmistolla ja potkaista ne, jotka ovat epätäydellisiä tai joilla on virheitä.

Seuraavaksi tarkistetaan, että vaatimus tarkistetaan vakuutusmaksujen maksupolitiikkojen yksityiskohtaisilla erillä. Menettely- ja diagnostiikkakoodit tutkitaan ja lääkärin NPI-merkintä tarkistetaan. Tässä vaiheessa, jos vaate kulkee, se voidaan maksaa, ja lääkärille ja potilaalle voidaan antaa rahalähetysneuvontaa.

Jotkut väitteet lähetetään lääketieteellisten vaatimusten tutkijoiden suorittamaan manuaaliseen tarkistukseen, johon voi sisältyä lääketieteen ammattilaisia ​​ja lääkärin asiakirjojen tarkastus. Tämä on todennäköisempää noteeraamattomia menettelyjä varten, jotta voidaan vahvistaa, että ne olivat lääketieteellisesti tarpeellisia. Tämä osa prosessista voi kestää enemmän aikaa, koska siihen liittyy lääketieteellisten tietojen saaminen.

Maksupäätökset saatavien ratkaisemisesta

Vaatimusten ratkaisemisessa on kolme mahdollista tulosta. Vaatimus voidaan maksaa, jos on todettu, että korvaus voidaan maksaa. Se voidaan kieltää, jos se on todettu, ettei sitä voida korvata. Sitä voidaan vähentää, kun olet määrittänyt, että laskutettu palvelutaso ei ole sopiva diagnoosin ja menettelytunnusten osalta. Sitten se maksetaan alhaisemmalla tasolla, jonka korvausvaatimusten tutkija päättää.

Rahalähetysneuvonta tai etuuksien selitys

Kun saatavia käsitellään, maksaja ilmoittaa tarjoajalle selvityksen yksityiskohdista etuuksien tai rahalähetyksen neuvojen muodossa.

Sellaisten vaateiden osalta, joissa on toissijaisia ​​tai kolmannen asteen vakuutuksia, ensisijaisen maksajan ratkaisutiedot on toimitettava sähköisen hakemuksen kanssa etujen koordinoimiseksi. Näiden tietojen tulee sisältää:

• Maksajan maksama summa: maksajan maksama dollarimäärä
• Hyväksytty summa: hyväksytty summa vastaa maksajan hyväksymän kokonaisvaatimuksen määrää
• Sallittu summa: sallittu summa vastaa summaa, jonka maksaja on sallinut.
• Potilasvastuun määrä: rahamäärä, joka on potilaan vastuulla, joka edustaa potilaan kopiota, vakuutusta ja vähennyskelpoisia määriä
• Katettu summa: katettu summa vastaa summaa, jonka maksaja kattaa
• Alennuksen määrä: ensisijaisen maksajan alennuksen tai sopimussuhteen mukautuksen dollarin arvo
• Tuomion päivämäärä: päivä, jona vaatimus on ratkaistu ja / tai maksettu

Tapauksissa, joissa vaaditaan paperi- tai paperiasiakirja, UB-04- tai CMS 1500-lomakkeen mukana on oltava jäljennös ensisijaisesta vakuutuksesta.