Kuinka stentit ovat muuttuneet ajan myötä

Uusi stentiteknologia kehittyy huimasti. Jopa kardiologeilla voi olla vaikeuksia pitää kaikki suorassa. Tässä on nopeampi pohjustus uudemmille kehitteillä oleville stenteille ja miksi parannettuja stentteja tarvitaan.

Mitä stenttien pitäisi tehdä?

Stenttien koko tarkoitus on auttaa estämään sepelvaltimon (tai minkä tahansa valtimon) restenoosia ateroskleroottisen plakin angioplastian jälkeen.

Angioplastian avulla ilmapatruunikateetri kulkeutuu esteen alueen läpi valtimossa, ja ilmapallo täytetään plakin puristamiseksi ja tukoksen estämiseksi. Stentti on metallipohja, joka asennetaan ilmapallon inflaation aikaan, joka antaa mekaanista tukea, ja auttaa pitämään äskettäin käsitellyn valtimon auki.

Stent-tekniikan varhainen kehitys

Kun stentit ensin käytettiin, ne onnistuivat vähentämään restenoosin riskiä angioplastian jälkeen noin puolella, noin 20 prosentista noin 10 prosenttiin 12 kuukauden kuluessa menettelystä. (Restenoosi ilmenee yleensä vuoden kuluessa.)

Pyrkimyksenä vähentää restenoosin määrää vieläkin, stentin kehittäjät alkoivat päällystää paljaat metalliset stentit polymeereillä, jotka sisältävät lääkkeitä, joiden tarkoituksena oli estää kudoksen kasvua stentin kohdalla. Näitä stenttejä kutsutaan lääkeaineen eluointisentteiksi tai DES: ksi. (Alkuperäiset, ei-lääkeaineella päällystetyt stentit olivat sen sijaan tunnettuja paljaina metalli-stenteinä, tai BMS.) DES on kehitetty käyttämällä useita lääkkeitä, pääasiassa paklitakselia, everolimuusia tai zotarolimuusia.

• Tutustu paljaan metallin ja lääkeainetta poistavien stenttien osalta.

DES on onnistunut vähentämään restenoosinopeutta noin 5 - 6 prosenttiin vuoden kuluttua. Kuitenkin muutaman vuoden kuluttua DES: stä stentterapian "kultaista standardia" tuli uusi ongelma - myöhäinen tromboosi.

Late-tromboosin ongelma

Stenttromboosi on veritulpan muodostuminen valtimossa stentin sijainnissa. Tromboosi eroaa restenoosista, joka on kudoksen uudelleenkasvu. Restenoosi on varmasti ongelma, mutta ainakin silloin, kun se ilmenee, se esiintyy vähitellen niin, että yleensä on aika käsitellä sitä. Sitä vastoin stenttitromboosi esiintyy yhtäkkiä, ilman varoitusta. Stenttromboosi johtaa yleensä valtimon täydelliseen tilaisuuteen ja täten pyrkii tuottamaan sydäninfarktia (sydänkohtausta) tai äkillistä kuolemaa.

Varhaisen tromboosin ongelma (veren hyytyminen, joka esiintyi päivistä viikkoihin stentin jälkeen) tunnistettiin stentin varhaisina päivinä, ja sitä käsiteltiin onnistuneesti antamalla voimakas verihiutaleiden hoito muutaman kuukauden ajan stentin jälkeen. BMS: n avulla tämä lähestymistapa näyttää olevan riittävä.

Kuitenkin muutaman vuoden kuluessa DES: n laajasta käytöstä havaittiin myöhäisen stenttitromboosin ongelma - toisin sanoen äkillinen tromboosi stentin kohdalla, joka esiintyy vuoden tai kahden jälkeen toimenpiteen jälkeen. Myöhäinen stenttitromboosi on yhtä katastrofaalinen kuin varhaisen stentin tromboosi. Riskin pienentämiseksi kardiologit määrittävät nyt verihiutaleiden vastaisen hoidon vähintään vuoden ajan stentin jälkeen ja, jos mahdollista, paljon kauemmin (ehkä ikuisesti).

Koska vahvojen verihiutaleiden vastaisen lääkkeen käyttö aiheuttaa riskin, myöhäisen stenttitromboosin ongelma on johtanut siihen, että stentin kehittäjät pyrkivät kehittämään uuden tyyppisen stentin, joka poistaa tai ainakin vähentää tätä ongelmaa.

• Lue myöhäisen tromboosin ehkäisyongelmasta.

Uudemmat Stent-tekniikat

Johtava teoria siitä, miksi DES voi aiheuttaa myöhäistä stenttitromboosia (kun taas DES ei yleensä aiheuta tätä ongelmaa), keskittyy näissä stentteissä käytettyyn polymeeripäällysteeseen. Polymeeripinnoitteen tarkoituksena on pitää lääke paikoillaan ja vapauttaa se vähitellen viikkojen tai kuukausien aikana kudoksen kasvun ja restenoosin estämiseksi. Kun lääke on vapautettu, polymeerillä ei kuitenkaan ole mitään muuta tarkoitusta.

Tutkijat uskovat nyt, että DES: n polymeeripäällysteet voivat itse lisätä tulehdusta ja viivyttää paranemista stentin sijoituspaikalla, mikä lisää stenttitromboosin riskiä. He ovat toteuttaneet kolme yleistä lähestymistapaa tämän ongelman ratkaisemiseksi, ja useat yritykset kehittävät nyt uusia stentteja, jotka käyttävät kaikkia kolmea näistä lähestymistavoista.

1) ”Paremmat” kestävät polymeerit. DES on nyt saatavilla käyttämällä päivitettyä polymeeritekniikkaa. Nämä uudet polymeerit näyttävät aiheuttavan vähemmän tulehdusta ja mahdollistavat paremman kudoksen paranemisen käsittelypaikalla. Uskotaan, että ne vähentävät olennaisesti myöhäisen tromboosin riskiä. Nämä stentit, joita yleisesti kutsutaan "toisen sukupolven DES": ksi, ovat nyt laajalti käytössä ympäri maailmaa.

2) Bioabsorboituvat polymeerit. DES (kehitetty ja valmistettu Yhdysvalloissa) on ollut saatavilla Euroopassa jo useita vuosia, ja siinä on polymeeripäällyste, joka imeytyy (häviää) useiden kuukausien aikana ja jättää paljaan metalli-stentin. Toisin sanoen, nämä stentit tarjoavat DES: n edut ensimmäisten kuukausien aikana (kun restenoosi yleensä ilmenee), ja sitten ne tulevat BMS: ksi, jolloin riski myöhäisestä tromboosista on vähäisempi. Lokakuussa 2015 Synergy-stentti (Boston Scientific) tuli ensimmäiseksi hyväksyttyyn bioabsorboituvaan polymeeristenttiin Yhdysvalloissa.

Useita tutkimuksia on tehty vertaamalla bioabsorboituvaa polymeeriä DES ensimmäiseen ja toiseen sukupolven DES: iin. Ensimmäisen sukupolven DES: hen verrattuna myöhäistä stenttitromboosia pienennetään sekä toisen sukupolven DES: llä että bioabsorboituvalla polymeerillä DES. Tässä vaiheessa ei kuitenkaan ole viitteitä siitä, että bioabsorboituva polymeeri DES toimii paremmin kuin toisen sukupolven DES.

Lisäksi ainakin toistaiseksi sekä toisen sukupolven DES että uusi polymeeri DES tarvitsevat edelleen pitkäkestoista hoitoa verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä.

3) Bioresorboituvat stentit. Stentit ovat kehitteillä, jotka ovat täysin biohajoavia, eli koko stentti imeytyy uudelleen ja häviää lopulta kokonaan. Uskotaan, että stentin tarjoamat edut (rakennusteho) eivät ole enää tarpeellisia yhdeksästä 12 kuukauteen menettelyn jälkeen - stentti ei ole enää tarkoitettu. Joten miksi emme tee sitä menemään pois? Useita bioresorboituvien stenttien versioita on kehitetty ja ne ovat aktiivisissa kliinisissä tutkimuksissa.

Bottom Line

Kaikki hämmästyttävä tekniikka, jota näemme meneillään nykyisin stenttätekniikassa, on varmasti vaikuttava, ja näyttää todennäköiseltä, että aikaisemmin tai myöhemmin on saatavilla stentit, jotka ovat lähellä sekä restenoosin että tromboosin poistamista. Mutta meidän pitäisi pitää pari asiaa näkökulmasta.

Ensinnäkin kaikki nämä toimet ja kaikki nämä stentiteknologiaan tehdyt investoinnit tähtäävät kahteen ongelmaan (restenoosi ja stenttitromboosi), jotka ovat itse aiheutuneet yrityksistämme hoitaa sepelvaltimotauti (CAD) angioplastian ja stenttien kanssa. Jos emme "tarvitsisi" tehdä tällaista menettelyä ensinnäkin, tällainen monumentaalinen ponnistus ei olisi tarpeen.

Toiseksi, vaikka kardiologit ovat tulleet erittäin nopeasti suosittelemaan CAD: n invasiivista hoitoa, meidän on pidettävä mielessä, että stentit eivät todellakaan ole vähentäneet merkittävästi sydänkohtausten tai kuoleman riskiä useimmilla potilailla, joilla on vakaa CAD. Ennen kuin hyväksyt stentin, sinun on keskusteltava lääkärisi kanssa siitä, onko stentti todella hyödyllinen tulevaisuutesi kannalta, vai haluatko vain lisätä uuden kroonisen hoidon ongelman jo olemassa olevaan.