Miten sairaalat saavat maksun?

Medicare ja tietyt yksityiset sairausvakuutusyhtiöt maksavat saajiensa sairaalahoitoa DRG-maksujärjestelmällä. Kun olet saanut sairaalaan sairaalan, kyseinen sairaala määrittelee DRG: n, kun olet purkautunut, perustuen sairaalahoidon aikana tarvittavaan hoitoon. Sairaalasta maksetaan kiinteä määrä kyseisestä DRG: stä riippumatta siitä, kuinka paljon rahaa hän itse hoitaa. Jos sairaala voi hoitaa teitä tehokkaammin vähemmän kuin Medicare maksaa sen DRG: stä, sairaala tekee rahaa sairaalahoitoon.

Jos sairaala viettää enemmän rahaa hoitamalla sinua kuin Medicare antaa sen DRG: lle, niin sairaala menettää rahaa sairaalahoitoon.

Mitä DRG tarkoittaa?

DRG on lyhenne sanoista "Diagnosis Related Group". Medicaren DRG-järjestelmää kutsutaan Medicare Severity Diagnosis Related Group -ryhmäksi tai MS-DRG: ksi, jota käytetään määrittämään sairaalan maksut sairaalahoitojärjestelmän tai IPPS: n perusteella. Se on järjestelmä, jota käytetään erilaisten diagnoosien luokitteluun sairaalahoitoon ryhmiin ja alaryhmiin siten, että Medicare voi maksaa sairaalan laskun tarkasti. DRG: iden takana on varmistaa, että Medicare-korvaukset heijastavat riittävästi " perustavanlaatuinen rooli, jota sairaalan tapaus yhdistää eli potilaan tyypit, joita sairaalat kohtelevat, ja niiden lääketieteellisten ongelmien vakavuus kustannusten määrittämisessä "ja niiden resurssien määrä, joita sairaalassa tarvitaan hoitamaan potilaita.

Lokakuun 2015 jälkeen DRG: n määrittämiseen käytetyt diagnoosit perustuvat ICD-10-koodeihin.

DRG-lääkkeitä on historiallisesti käytetty sairaalahoitoon, mutta vuoden 2016 lopulla käyttöön otettu 21. vuosisadan lääkkeitä koskeva laki edellytti, että Medicare- ja Medicaid-keskukset kehittävät joitakin DRG-lääkkeitä, joita sovelletaan avohoidossa ja joiden on oltava mahdollisimman samankaltaisia. DRG: t, joita sovellettaisiin samaan leikkaukseen sairaalahoidossa.

Medicare ja yksityiset vakuutusyhtiöt myös kokeilevat uusia maksujärjestelmiä, jotka ovat samankaltaisia ​​kuin nykyinen DRG-järjestelmä, mutta joilla on joitakin keskeisiä eroja, mukaan lukien lähestymistapa, jossa yhdistyvät sairaalahoito- ja avohoidon palvelut yhdeksi maksupaketiksi. Yleisesti ajatuksena on, että yhdistetyt maksut ovat tehokkaampia ja johtavat parempiin potilaiden tuloksiin kuin maksulliset maksut (palveluntarjoajalle maksetaan jokaisen suoritetun palvelun perusteella)

Lisätietoja tästä on kohdassa ”DRG 101: Mikä on DRG & Miten se toimii?” Ja tässä yhteenvetossa, joka on julkaistu CMS: ssä.

Selvittää, kuinka paljon rahaa sairaalassa maksetaan tietylle DRG: lle

Jotta voisit selvittää, kuinka paljon sairaalasta maksetaan sairaalahoitoa, sinun on ensin tiedettävä, mitä DRG: tä osoitettiin kyseiseen sairaalahoitoon. Lisäksi sinun on tiedettävä sairaalan peruspalkkio, jota kuvataan myös "maksutapahtuma tapauskohtaisesti". Soita sairaalan laskutus-, kirjanpito- tai tapaushallintaosastolle ja kysy, mitä sen Medicare-peruspalkkio on.

Jokaiselle DRG: lle on määritetty suhteellinen paino sen keskimääräisen määrän perusteella, joka tarvitaan siihen DRG: hen osoitetun potilaan hoitamiseen. Voit etsiä tietyn DRG: n suhteellisen painon lataamalla Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten toimittaman kaavion seuraavien ohjeiden mukaisesti:

1. Siirry tähän verkkosivuun CMS-sivustossa.
2. Selaa sivun alareunaan. Etsi alue nimeltä ”Lataukset”.
3. Lataa taulukko 5 (lopullinen sääntö ja korjausilmoitus; tämä koskee varainhoitovuotta 2018).
4. Avaa tiedosto, joka näyttää tiedot Excel-taulukkona (tiedosto, joka päättyy ".xlsx": ään.)
5. Sarakkeessa, joka on merkitty painoilla, näkyy kunkin DRG: n suhteellinen paino.

Keskimääräinen suhteellinen paino on 1,0. DRG: t, joiden suhteellinen paino on alle 1,0, ovat vähemmän resursseja vaativia hoitamaan ja ovat yleensä halvempia hoitoon. DRG: t, joiden suhteellinen paino on yli 1,0, vaativat yleensä enemmän resursseja hoitoon ja ovat kalliimpia hoitoon. Mitä suurempi suhteellinen paino on, sitä enemmän resursseja tarvitaan potilaan hoitamiseksi kyseisellä DRG: llä. Tästä syystä erittäin vakavissa lääketieteellisissä tilanteissa, kuten elinsiirroissa, on suurin DRG-paino.

Jos haluat selvittää, kuinka paljon sairaalasi maksoi sairaalahoitoasi, sinun on kerrottava DRG: n suhteellinen paino sairaalan peruskorolla. Tässä on esimerkki sairaalasta, jonka perusmaksun määrä on 6 000 dollaria, kun DRG: n suhteellinen paino on 1,3:

6 000 dollaria x 1,3 = 7 800 dollaria. Sairaalassasi maksettiin 7 800 dollaria sairaalahoidosta.

Miten sairaalan perustuki maksaa?

Perusmaksun määrä on jaettu työvoimaosuuteen ja muuhun kuin työvoimaan. Työvoimaosuutta mukautetaan kullakin alueella palkkaindeksin perusteella. Muut kuin työvoiman osuus vaihtelee Alaskan ja Havaijin osalta elinkustannusten korjauksen mukaan.

Koska terveydenhuollon resurssikustannukset ja työvoima vaihtelevat eri maissa ja jopa sairaalasta sairaalaan, Medicare myöntää erilaisen peruspalkkion jokaiselle sairaalalle, joka hyväksyy Medicaren. Esimerkiksi New Yorkissa sijaitsevassa Manhattanissa sijaitsevassa sairaalassa on todennäköisesti korkeammat työvoimakustannukset, korkeammat kustannukset säilyttääkseen laitoksensa ja korkeammat luonnonvarakustannukset kuin Tennesseen Knoxvillen sairaalassa. Manhattanin sairaalassa on todennäköisesti korkeampi peruskorvaus kuin Knoxvillen sairaalassa.

Muita asioita, jotka Medicare-tekijät vaikuttavat sairaalasi sekoitusnopeuteen, ovat muun muassa se, onko se opetussairaala, jossa on asukkaita ja harjoittelijoita, riippumatta siitä, onko se maaseutualueella ja onko se huolissaan suhteettomasta osuudesta köyhistä ja vakuuttamattomista väestöistä. Kukin näistä asioista pyrkii lisäämään sairaalan peruskoron määrää.

Lokakuussa Medicare antaa kaikille sairaaloille uuden perusmaksun. Tällä tavoin Medicare voi säätää kuinka paljon se maksaa jollekin sairaalalle, eikä se perustu pelkästään valtakunnallisiin suuntauksiin, kuten inflaatioon, vaan myös alueellisiin suuntauksiin. Esimerkiksi, kun maantieteellinen alue kehittyy, alueen alueella oleva sairaala voi menettää maaseudun nimeämisensä.

Onko sairaaloiden tekeminen tai menettäminen?

Kun MS-DRG-järjestelmä otettiin käyttöön vuonna 2008, Medicare totesi, että sairaaloiden maksumäärät olivat nousseet 5,4 prosenttia parantuneen koodauksen seurauksena (ts. Johtuen siitä, että mikään ei liittynyt potilaan lääketieteellisten ongelmien vakavuuteen)). Joten Medicare alensi peruspalkkioita, jotta tämä olisi mahdollista. Mutta sairaalaryhmät väittävät, että parannettu koodaus oli todellisuudessa vain 3,5 prosenttia ja että niiden peruskorkoja on vähennetty liikaa, mikä johti 41,3 miljardin dollarin menettämiseen vuosina 2013–2028.

Maaseudun sairaalat kamppailevat yhä enemmän, ja sairaaloiden sulkeminen maaseutualueilla yleistyy viime vuosina. On myös viitteitä siitä, että jopa vakiintuneet, voimakkaasti ihmiskaupan saaneet sairaalat menettävät rahaa joillakin alueilla, mutta tämä johtuu osittain siitä, että korkeatasoiset tekniikat ovat moninkertaisia ​​monissa sairaaloissa samassa maantieteellisessä sijainnissa, ja sairaalahoitot laitoksille ja laitoksille. infrastruktuurin laajennukset.

Suurimmat voittoa tavoittelemattomat sairaalat ansaitsivat kuitenkin 21 miljardia dollaria sijoitustuottoja vuonna 2017, eivätkä ne ole varmasti taloudellisesti kamppailevia. Haasteena on varmistaa, että jotkut sairaalat eivät toimi punaisissa samoissa maksujärjestelmissä, jotka asettavat muut sairaalat hyvin kannattavalle alueelle. Se on kuitenkin monimutkainen tehtävä, jossa on mukana vain DRG-pohjaisia ​​maksujärjestelmiä, ja se lupaa jatkossakin olla haaste lähitulevaisuudessa.

• Jaa
• Voltti
• Sähköposti
• Teksti

Oliko tämä sivu avuksi? Kiitos palautteestasi! Mitä mieltä olet? Artikkelin lähteet

• Federal Register, Medicare -ohjelma; Sairaanhoitopotilaan potentiaaliset maksujärjestelmät akuuttihoidon sairaaloille ja pitkäaikaishoidon sairaalan tulevaisuuden maksujärjestelmän muutokset ja verovuosi 2016 Hinnat; Tiettyjen palveluntarjoajien laatuvaatimuksia koskevien vaatimusten tarkistaminen, mukaan lukien sähköiseen terveystietueeseen liittyvään kannustinohjelmaan liittyvät muutokset; Medicare-riippuvaisen, pienen maaseudun sairaalan ohjelman ja sairaaloiden pienimuotoisen maksun oikaisun laajennukset, 8/17/15.

• Keskukset Medicare- ja Medicaid-palveluille. Otsikon tiedot: FY 2018 Lopullinen sääntö, korjausilmoitus ja ilmoitustaulukot.

• Keskukset Medicare- ja Medicaid-palveluille.MS-DRG-luokitukset ja ohjelmistot (päivitetty 2018/2019)

• Keskukset Medicare- ja Medicaid-palveluille. Diagnostiikkaan liittyvän ryhmän (DRG) suunnittelu ja kehittäminen. 1. lokakuuta 2016.

• Keskukset Medicare- ja Medicaid-palveluille. Akuuttihoidon sairaalan sairaalahoitojärjestelmä. Maaliskuu 2018.

• Keskukset Medicare- ja Medicaid-palveluille. Varainhoitovuosi 2018 Sairaanhoitopotentiaalinen maksujärjestelmä (IPPS) ja pitkäaikaishoidon sairaala (LTCH) PPS-muutokset. 17. lokakuuta 2017.

• Dobson DaVanzo & Associates. Arvio liittovaltion maksujen vähennyksistä sairaaloille ACA: n 2010-2028 jälkeen. 14. kesäkuuta 2018.