AHCA on ohittanut talon. Mitä nyt tapahtuu?

4. toukokuuta 2017 edustajainhuone hyväksyi American Health Care Actin (AHCA) ja lähetti sen senaatille. Heti kun toimenpide päättyi, House republikaanit liittyivät presidentti Trumpin, varapuheenjohtajan Pencein ja HHS: n sihteerin Tom Pricein juhlaan Valkoisessa talossa. AHCA: lla on kuitenkin vielä hyvin epävarma tulevaisuus.

Parlamentin äänestys tuli useiden viikkojen jälkeen myönnytyksistä ja tarkistuksista, joiden tarkoituksena oli saada tukea edustajilta, jotka vastustivat AHCA: ta maaliskuussa. Vain 6 viikkoa ennen lopullista käsittelyä Billissa republikaanien johtajat olivat vetäneet sen ennen määräaikaista äänestystä maaliskuussa, jolloin oli selvää, että ei ollut riittävästi tukea sen siirtämiseen.

Demokraatit vastustavat yleisesti lainsäädäntöä, ja vaikka republikaanit ovat enemmistönä parlamentissa, jos yli 22 republikaanien edustajaa vastusti lakia, se ei olisi ohi. Maaliskuussa ACHA vastusti vähintään 33 republikaania. Mutta kun äänestys tuli toukokuun alussa, vain 20 republikaania äänesti lakia vastaan, ja se hyväksyttiin yhdellä äänellä varaukseksi (217-213, 216: lle).

On epäselvää, antaako senaatti ACA: n kumoamistoimenpide ja jos he tekevät, voisivatko kaksi kamaria päästä yhteisymmärrykseen kompromissista, joka säilyttää ainakin osan AHCA: sta.

Nykyisen Billin vaikutus

AHCA otettiin virallisesti käyttöön parlamentissa 20. maaliskuuta ja kului vähemmän kuin 7 viikkoa myöhemmin. Tuona aikana muutoksia oli tehty useita merkittäviä muutoksia.Yksi parlamentin äänestyksen kiistanalaisista seikoista oli se, että kongressin budjetista vastaava virasto (CBO) oli aikaisemmin arvioinut tarkistettua lakiehdotusta ja hahmottanut sen vaikutuksen.

CBO teki pisteet maaliskuun puolivälissä ja jälleen useita päiviä sen jälkeen, kun lainsäätäjät lisäsivät johtajan lainsäädännön muutoksen. Molemmissa tapauksissa ennuste oli, että AHCA: n ansiosta Yhdysvaltoihin muodostuisi 24 miljoonaa vakuuttamatonta henkilöä vuoteen 2024 mennessä. Muutetun lakiesityksen ennustettiin kuitenkin vähentävän liittovaltion alijäämiä vain 150 miljardilla dollarilla seuraavan vuosikymmenen aikana, kun taas ennustettu 337 miljardin dollarin vähennys AHCA: n alkuperäiseen versioon.

Toisen CBO-pisteen jälkeen House republikaanit lisäsivät kolme merkittävää muutosta AHCA: han:

• Tarkistuksella luodaan "näkymättömän riskinjakojärjestelmän", joka antaisi 15 miljardia dollaria liittovaltion varoihin, jotta suuret korvaukset saataisiin katettua yksittäisten sairausvakuutusmarkkinoiden kustannuksella.
• MacArthur-tarkistus, joka sallii valtioiden luopua joistakin ACA: n kuluttajansuojauksista. Valtiot voivat päättää antaa vakuutuksenantajille mahdollisuuden nostaa AHCA: n määräämän 5: 1-kynnyksen ylittävän palkkakorotussuhteen yläpuolella, määritellä uudelleen ACA: n olennaiset terveydelliset hyödyt ja käyttää lääketieteellistä historiaa määrittääkseen palkkiot hakijoille, vuosi.
• Uptonin tarkistus, joka otettiin käyttöön sitä päivää edeltävänä päivänä, kun parlamentti äänesti AHCA: n toimittamiseksi, tarkoituksena oli vähentää kohtuullisia republikaanien huolta MacArthurin tarkistuksen vaikutuksista. Uptonin tarkistus tarjoaa 8 miljardia dollaria liittovaltion rahoitukseen (2018-2023), jota käytetään korvaamaan joitakin korkeampia vakuutusmaksuja, joita henkilöt, joilla on ennenaikaisia ​​olosuhteita, saisivat kokea valtioissa, jotka haluavat sallia vakuutuksenantajien perustaa sairauskertomuksen palkkiot, kun hakijat ovat kattavuus.

MacArthur-muutos voitti konservatiivisen House Freedom Caucuksen, ja Uptonin tarkistus varmisti riittävän tuen kohtuullisilta republikaaneilta, että lasku kykeni selittämään parlamentin voittoa.

Mutta kun parlamentin lainsäätäjät hyväksyivät lakiehdotuksen, he eivät vielä tienneet, millaisia ​​vaikutuksia heillä olisi lakiehdotuksellaan vakuuttamattomaan hintaan tai liittovaltion menoihin. He olivat äänestäneet lakiehdotuksesta vain muutaman tunnin kuluttua lopullisen muutoksen tekemisestä, ja CBO sai lähes kolme viikkoa viimeistelemään päivitetyn laskunsa.

Päivitetty pisteet: 23 miljoonaa vähemmän vakuutettuja; 119 miljardia dollaria alijäämän vähennyksissä

CBO julkaisi 24. toukokuuta AHCA: n päivitetyn analyysin, joka sisälsi kolme uutta tarkistusta. He päättelivät, että AHCA: n muutettu versio (joka oli läpäissyt parlamentin lähes kolme viikkoa aiemmin) johtaisi 51 miljoonaan vakuuttamattomaan ihmiseen vuoteen 2026 mennessä. Tämä 23 miljoonan vakuutusmaksun lisäys oli pienempi kuin edellisen 24 miljoonan vakuutusvuodet- toman asukkaan lisäys, mutta se on edelleen hälyttävää liikenneturvamaksua.

Päivitetyn CBO-pisteet osoittavat, että liittovaltion alijäämät vähenevät 119 miljardilla dollarilla AHCA: n alaisuudessa (pienemmät säästöt kuin aiemmin ennustettu 337 miljardia dollaria ja 150 miljardia dollaria CBO: n arviolta maaliskuussa).

AHCA senaatissa: tuleeko se Byrd-testi?

Myös republikaanit ovat enemmistönä senaatissa, mutta niiden marginaali on paljon pienempi tässä kamarissa. Senaatissa on 52 republikaania, samoin 46 demokraattien ja kahden itsenäisen edustajan, jotka molemmat ovat demokraattien kanssa. Koska AHCA on sovintoratkaisu, se voi kulkea yksinkertaisella enemmistöllä senaatissa sen sijaan, että tarvitsisi 60 ääntä.

Tämä tarkoittaa sitä, että jos yli kaksi republikaanista senaattoria hylkäämään toimenpiteen, se ei läpäise (varapuheenjohtaja Pence voi antaa tie-breaker-äänestyksen, jos lopullinen määrä on 50-50). Se tarkoittaa myös, että demokraatit eivät voi valvoa laskun lopputulosta; Jokainen senaatin demokraatti voi äänestää ei yhdessä yhden tai kahden republikaanin kanssa, ja se olisi vielä ohi.

Se, että AHCA on sovintoratkaisu, merkitsee sitä, että sillä on hyvin erityissäännöt, joihin sen on noudatettava. Sovintoratkaisut voivat käsitellä vain sellaisia ​​asioita, jotka vaikuttavat suoraan liittovaltion menoihin. Byrd-sääntö estää senaatin harkitsemasta "vieraita aineita" (eli asioita, jotka eivät suoraan vaikuta liittovaltion menoihin) osana sovintoratkaisua.

Keskustelua on käynyt huomattavasti siitä, olisiko MacArthur-tarkistus siirtynyt Byrd Rule -testille. senaatti voi päätyä pois, koska se ei täytä testiä, joka voidaan sisällyttää sovintorekisteriin. Toisin sanoen senaatin kansanedustaja Elizabeth MacDonough voisi sanoa, että MacArthurin tarkistuksessa käytetty kieli vaatisi 60 ääntä, eikä 51; se olisi poistettava lakiehdotuksesta, sillä senaatin republikaanit eivät voi saada 60 ääntä ACA: n purkamiseksi.

Sovittelumenettelyn käyttämiseksi senaatti tarvitsee myös CBO: n pistemäärän ehdottamastasi versiosta; äänestäminen ilman pisteet, kuten parlamentti on tehnyt, ei ole vaihtoehto sovittelulaskelmalle, koska liittovaltion talousarvion vaikutuksen on oltava tunnettu määrä.

Senaatti kirjoittaa omia lakejaan. Kuinka suuri osa talon versiosta säilyttää?

Samana päivänä AHCA ohitti talon, uutiset alkoivat ilmoittaa, että senaatti aikoi kirjoittaa oman laskunsa eikä muuttaa House-versiota. Pian tämän jälkeen senaatin republikaanit ilmoittivat 13-jäsenisen työryhmän, joka valmistelisi senaatin lakiesitystä, ja selvensi, että lainsäädäntö olisi todennäköisesti kirjoitettu yksityisesti, eikä julkisten kuulemisten ja valiokuntakilpailujen kautta.

Kuinka paljon senaatin taloustilanne säilyy? Ja aikooko parlamentti hyväksyä erimielisyydet, jotka ovat viime kädessä parlamentin ja senaatin laskut?

Viikkoina sen jälkeen, kun MacArthur-tarkistus lisättiin taloon voittaakseen erittäin konservatiiviset republikaanit tuossa kamarissa, keskusteltiin voimakkaasti ihmisten suojelemisesta ennenaikaisissa olosuhteissa. Tämä tuli jopa puhuttelupiste Jimmy Kimmelille, joka käytti tarinaa vastasyntyneen poikansa sydänleikkauksesta havainnollistamaan, kuinka tärkeää on kattaa nykyiset olosuhteet poikkeuksetta.

Koska MacArthurin tarkistuksen kieli ei ehkä ole Byrd-säännön mukainen, heikentynyt suojautuminen sellaisille henkilöille, joilla on ennenaikaisia ​​olosuhteita, ei ehkä sovi sen senaatin versioon. Senaattori Susan Collins (R, Maine) on julkisesti ilmoittanut, ettei hän tue AHCA: n House-versiota tai muita lakiehdotuksia, jotka johtavat 23 miljoonaan vakuuttamattomaan ihmiseen tai 850 prosentin palkkion korotuksiin pienituloisille vanhuksille (CBO AHCA: n talon versio kertoo, että 64-vuotiaan ansaitsemisen 26 500 dollaria vuodessa jälkikäteisempien palkkioiden määrä nousisi 1700 dollaria vuodessa ACA: n mukaan 16,100 dollariin vuodessa AHCA: n nojalla valtioissa, jotka pitävät ACA: n kuluttajansuojaa, ja 13 600 dollaria valtioissa, jotka luopuvat ACA: n kuluttajansuojauksista, joko kumpikin tapa on kestämätön kasvu).

Mutta kyseessä on suurempi kysymys, joka ei todellakaan ole saanut niin paljon huomiota kuin se oli perusteltua, kun AHCA oli parlamentissa. AHCA leikkasi liittovaltion Medicaid-menot 834 miljardilla dollarilla seuraavan vuosikymmenen aikana tarkistetun CBO-analyysin mukaan.

Säästöt johtuvat kahdesta eri näkökulmasta: ACA: n Medicaid-laajennuksen kaventaminen (mikään 19 valtioista, jotka eivät ole laajentaneet Medicaidia, voisivat päättää, ja toteaa, että laajentunut kattavuus ei pysty rekisteröimään uusia edunsaajia laajennusasteella liittovaltion rahoitusta vuoden 2019 loppuun mennessä) ja siirtymään koko federalistisen Medicaid-rahoituksen nykyisestä avoimesta sovitusjärjestelmästä joko lohkojen avustuksiin tai asukaskohtaisiin osuuksiin. Kummassakaan vaihtoehdosta päätyisi valtioihin, joilla on vähemmän liittovaltion Medicaid-rahoitusta pitkällä aikavälillä.

Medicaid-ongelma on todennäköisesti enemmän senaatin kompastuskivi. On olemassa useita republikaanisia senaattoreita - joista monet ovat lisänneet Medicaidia - jotka ovat ilmaisseet huolensa AHCA: n leikkauksista liittovaltion Medicaid-rahoitukseen ja vaikutukseen, joka olisi niiden Medicaid-puolueiden, mukaanlukien Medicaid-laajennus ja perinteinen Medicaid, luottamus.

Mitä tapahtuu, jos senaatti läpäisee oman versionsa?

Koska senaatin republikaanit joutuvat ralliin lähes kaikkien jäsentensä kanssa - menettämättä korkeintaan kaksi - jotta he voivat siirtää AHCA: n versionsa, passage ei ole varmuus. Mutta mitä seuraavaksi tapahtuu, jos senaatin laatimassa laskussa on vähintään 51 ääntä (mukaan lukien varapuheenjohtajan mahdollinen tie-breaker-äänestys)?

Koska senaatti kirjoittaa omia lakejaan ja koska huolenaiheita siitä, että MacArthur-tarkistus ei ehkä ole Byrd-sääntöjen mukainen ja koska useat republikaaniset senaattorit ovat ilmaisseet huolestuneisuutensa House-lakiehdotuksen vaikutuksista Medicaidiin, on todellinen varmuus siitä, että parlamentti ja senaatti laskuilla on huomattavia eroja.

Jos näin tapahtuu, muodostetaan konferenssikomitea, joka koostuu sekä parlamentin että senaatin jäsenistä. Heidän tehtävänsä on sovittaa yhteen kahden laskun väliset erot ja luoda konferenssikertomus. Tästä eteenpäin sekä parlamentin että senaatin on läpäistävä konferenssin mietintö, jota lainsäätäjät voivat keskustella, mutta joita ei muuteta.

Jos sekä parlamentti että senaatti toimittavat konferenssin raportin, se lähetetään presidentille allekirjoitusta varten. Presidentti Trump todennäköisesti allekirjoittaa hänelle esitetyn laskun, joka kumoaa tai muuttaa ainakin osaa ACA: sta. On kuitenkin epäselvää, voivatko molemmat kongressikamarit sopia toimenpiteestä, joka lähetetään presidentille.

On mahdollista, että lainsäätäjien ensisijainen halu kumota ainakin osa ACA: n kampanjan lupauksista monille heistä johtaa siihen, että he äänestävät lakiehdotuksesta, jota he eivät täysin kannata.

Toisaalta House Freedom Caucus hylkäsi tukensa AHCA: lle maaliskuussa eikä suostunut äänestämään lakiehdotuksesta siihen saakka, kunnes MacArthur-tarkistus lisättiin, jolloin valtiot voivat rentoutua sääntöihin, jotka koskevat olennaisia ​​terveysetuuksia ja - olemassaolevat olosuhteet. Haluaako Freedom Caucus sopia mahdollisesta konferenssiraportista, joka poistaa tämän joustavuuden? Ehkä, mutta emme voi sanoa varmasti.

Sana DipHealthista

Vaikka House-johto ja Trump-hallinto juhlivat AHCA: n kulkua parlamentissa, lainsäädännössä on vielä pitkä matka. Jos senaatti läpäisee oman versionsa, se on todennäköisesti huomattavasti erilainen kuin House-versio, eikä ole mitään takeita siitä, että molemmat kamarit hyväksyvät kompromissit, jotka ovat välttämättömiä kahden laskun sovittamiseksi.

Toistaiseksi ACA on edelleen maan laki. Sairausvakuutus yksittäisillä markkinoilla on edelleen taattu - jokaisessa valtiossa, riippumatta sairaushistorioista (vaadittavat tapahtumat ovat tarpeen, jotta ilmoittaudutaan avoimen ilmoittautumisen ulkopuolelle). Kullakin alueella vaihtotaseen tulot ja kattavuuskustannukset ovat edelleen käytettävissä kussakin valtion keskuksessa, ja Medicaid-laajennus on ennallaan 31 valtiossa ja DC: ssä, missä sitä on laajennettu. ACA: n vaatimus kattavuuden säilyttämisestä tai verorangaistuksen jatkamisesta on edelleen voimassa, ja siihen asti kunnes lainsäädäntö on kumottu sen kumoamiseksi.