Mitä se tarkoittaa, että Medicaid on Last Resortin maksaja

Medicaid on yhteisrahoitettu valtio- ja liittovaltion ohjelma, joka auttaa sairaiden henkilöiden sairaanhoitokustannuksissa. Medicaid-saajiin kuuluvat aikuiset, joilla on alhaiset tulot, lapset ja yksilöt, joilla on tiettyjä vammaisia. Vaikka monet henkilöt, jotka saavat Medicaid-etuja, eivät ole muita vakuutuksia, on niitä, joilla on toinen vakuutusmaksu, kuten työnantajan rahoittama vakuutus tai Medicare, lisäksi Medicaid.

Jos toinen maksaja on olemassa, Medicaid on aina viimeisenä keinona. Tämä tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että Medicaid maksaa aina viimeisenä, kun muut vakuutukset ovat läsnä. Tätä kutsutaan myös kolmannen osapuolen vastuuksi (TPL), ja toinen maksaja on kolmas osapuoli, joka on vastuussa kattavuudesta. Kaksi muuta osapuolta ovat potilas ja Medicaid.

Ensisijainen vakuutus: Kolmannen osapuolen vastuu ja Medicaid

Lääketieteellinen toimisto tai muu terveydenhuollon tarjoaja voi laskuttaa Medicaidia korvaamaan palveluista. Tämä voi johtaa siihen, että palveluntarjoajalta palautetaan kieltäytyminen, joka kehottaa heitä laskuttamaan ensisijaisen vakuutuksen. Näin tapahtuu, koska Medicaidilla on tiedosto, jonka saajalla on muu vakuutus.

Vastaanottajien on pidettävä Medicidea ajan tasalla kaikista sairausvakuutustiedoista. Palveluntarjoajat ovat myös vastuussa siitä, että ilmoitetaan Medicaidille kolmannen osapuolen vakuutuksista, joista he ovat saaneet tietoa, sekä ilmoitetaan Medicaidille kolmannen osapuolen maksamista vastaanottajan puolesta.

Esimerkiksi lääkäri pyytää potilasta jokaisesta vierailusta, jossa luetellaan sairausvakuutuksen tarjoajat, jotka voivat kattaa vaateensa. Jos potilas vastaa siihen, että he ovat rekisteröityneet Acme Health Care -yhtiöön, tämä on raportoitu Medicaidille. Lääkärin toimiston olisi lähetettävä väite Acme'lle eikä Medicaidille.

Valtion Medicaid-virastot ovat velvollisia hylkäämään vaatimuksia aina, kun kolmannen osapuolen vastuu on olemassa, jos he saavat korvausvaatimuksen ilman asiakirjoja perusvakuutusmaksusta. Lisä vakuutusturva ei rajoitu pelkästään Medicareen ja sairausvakuutukseen. Se viittaa myös moottoriajoneuvojen onnettomuuksista ja työhön liittyvistä vammoista tai sairaudesta aiheutuvaan vastuuvakuutukseen.

Medicaid-maksut kolmannen osapuolen vastuulla

Jos kolmannen osapuolen vastuu on olemassa, jos Medicaidin sallittu summa tarjotulle palvelulle on suurempi kuin kolmannen osapuolen maksu, Medicaid maksaa eron Medicaidin sallittuun määrään asti. Kuitenkin tapauksissa, joissa kolmannen osapuolen maksu on enemmän kuin mitä Medicaid sallii, Medicaid tekee "nollamaksun". Tämä tarkoittaa sitä, että palveluntarjoajan on hyväksyttävä ensisijainen vakuutusmaksu maksuna kokonaisuudessaan eikä voi tasapainottaa potilasta.

Esimerkiksi Medicaidin sallittu summa menettelylle on 500 dollaria. Jos kolmannen osapuolen vakuuttaja maksaa vain 400 dollaria, Medicaid maksaa loput 100 dollaria. Jos kolmas osapuoli maksaa 500 dollaria tai enemmän, Medicaid tekee nollamaksun. Tämä määrä olisi muuten tullut ulos potilaan taskusta.

Kieltäytymiset voivat edelleen esiintyä

On tärkeää muistaa, että Medicaid ei ole vakuutuksenantaja. Medicaid on ohjelma, joka suorittaa lääketieteellisiä maksuja vastaanottajan puolesta. Jos palveluntarjoaja tai vastaanottaja ei noudata sairausvakuutusvaatimuksia, jotka johtavat maksun kieltämiseen, Medicaid voi kieltää myös noudattamatta jättämisen.

Medicaid on valtion säätämä. Siksi jokaisella valtiolla on omat laskutustarpeensa. Laskuttajien tulee ottaa yhteyttä Medicaid-ohjelmaan omassa valtiossaan selvittääkseen tietyt laskutustiedot.

Huomaa, että Medicaidia laajennettiin kohtuuhintaisen hoidon lain mukaisesti, muuttamalla kelpoisuusvaatimuksia ja kunkin valtion saaman rahoituksen määrää. Vuodesta 2016 lähtien oli kuitenkin vielä 19 valtiota, jotka valitsivat tämän laajentumisen.