Vakuutuskoodien ymmärtäminen laskutusvirheiden välttämiseksi

Terveyssuunnitelmasi käyttää vakuutuskoodeja, jotta voit tehdä päätöksiä siitä, kuinka paljon maksat lääkärille ja muille terveydenhuollon tarjoajille. Nämä koodit näkyvät yleensä selityksessäsi hyödyistä ja lääketieteellisestä laskusta.

EOS-selitys (EOB) on lomake tai asiakirja, jonka vakuutusyhtiö voi lähettää sinulle useita viikkoja tai kuukausia sen jälkeen, kun vakuutusyhtiö on maksanut terveydenhuollon palvelua.

EOB on ikkuna lääketieteen laskutushistoriaan. Tarkista se huolellisesti ja varmista, että olet itse saanut laskutettavan palvelun, kuinka paljon lääkärisi sai ja kuinka paljon osuutesi ovat oikein, ja että diagnoosi ja menettelyt on lueteltu ja koodattu oikein.

Vakuutuskoodien merkitys

EOB: t, vakuutusvaatimuslomakkeet ja lääkärin tai sairaalan lääkäriasiakirjat voivat olla vaikeasti ymmärrettävissä, koska koodit käyttävät suoritettuja palveluja ja diagnoosia. Näitä koodeja käytetään usein englannin kielen sijasta, ja saatat olla hyödyllistä oppia näistä koodeista, varsinkin jos sinulla on yksi tai useampi krooninen terveysongelma.

Esimerkiksi miljoonilla amerikkalaisilla on tyypin 2 diabetes sekä korkea verenpaine ja korkea kolesteroli. Tällä ihmisryhmällä on todennäköisesti enemmän terveydenhuoltopalveluja kuin keskimääräinen amerikkalainen, ja siksi heidän on tarkistettava enemmän EOB: ia ja lääketieteellisiä laskuja.

Koodausjärjestelmät

Terveyssuunnitelmat, lääketieteen laskutusyritykset ja terveydenhuollon tarjoajat käyttävät kolmea eri koodausjärjestelmää. Nämä koodit on kehitetty varmistamaan, että sairausvakuutusyhtiöt voivat hoitaa johdonmukaisen ja luotettavan tavan käsitellä terveydenhuollon tarjoajien vaatimuksia ja maksaa terveyspalveluista.

Nykyinen menettelyterminologia

Nykyiset menettelyterminologiset koodit (CPT) käyttävät lääkärit kuvaamaan tarjoamiaan palveluja. Lääkärisi ei maksa terveydenhoitosuunnitelmaasi, ellei CPT-koodia ole lueteltu vaatimuslomakkeessa.

American Medical Association (AMA) kehittää ja päivittää CPT-koodit. Valitettavasti AMA ei tarjoa avointa pääsyä CPT-koodeihin. Koodeja käyttävien lääketieteen laskuttajien on ostettava koodauskirjat tai online-käyttöoikeus AMA: n koodeihin.

AMA-sivuston avulla voit etsiä koodia tai menettelyn nimeä. Järjestö rajoittaa kuitenkin enintään viisi hakua päivässä (sinun on luotava tili ja kirjauduttava sisään, jotta voit käyttää hakutoimintoa). Lääkärillesi voi olla myös arkki (jota kutsutaan kohtaamismuodoksi tai "superbilliksi"), jossa luetellaan yleisimmät CPT- ja diagnoosikoodit, joita käytetään hänen toimistossaan. Lääkärisi toimisto voi jakaa tämän lomakkeen kanssasi.

Joitakin esimerkkejä CPT-koodeista ovat:

• 99201 - toimisto tai muu avohoito uuden potilaan arviointia ja hoitoa varten
• 93000 - EKG
• 36415 - laskimoveren kerääminen laskimonsisäisesti (verta vereen)

Terveydenhuollon yhteisen menettelyn koodausjärjestelmäTerveydenhuollon yhteinen menettelykoodausjärjestelmä (HCPCS) on Medicaren käyttämä koodausjärjestelmä. Tason I HCPCS-koodit ovat samoja kuin American Medical Associationin CPT-koodit.

Medicare ylläpitää myös joukkoa koodeja, jotka tunnetaan nimellä HCPCS Level II. Näitä koodeja käytetään tunnistamaan tuotteita, tarvikkeita ja palveluja, jotka eivät sisälly CPT-koodeihin, kuten ambulanssipalveluja ja kestäviä lääketieteellisiä laitteita (pyörätuolit ja sairaalavuoteet), proteeseja, ortopedioita ja tarvikkeita, joita käytetään lääkärin toimiston ulkopuolella.

Joitakin esimerkkejä tason II HCPCS-koodeista ovat:

• L4386 - kävelykierre
• E0605 - höyrystin
• E0455 - hapen teltta

Medicare- ja Medicaid-palvelujen keskukset ylläpitävät verkkosivustoa, jossa päivitetyt HCPCS-kooditiedot ovat yleisön saatavilla.

Kansainvälinen tautiluokitusKolmas koodausjärjestelmä on tautien kansainvälinen luokitus tai ICD-koodit. Nämä Maailman terveysjärjestön (WHO) kehittämät koodit tunnistavat terveydentilasi tai diagnoosi. ICD-koodeja käytetään usein yhdessä CPT-koodien kanssa varmistaakseen, että terveydentilasi ja saamasi palvelut vastaavat.

Esimerkiksi jos diagnoosi on keuhkoputkentulehdus ja lääkäri määräsi nilkan röntgensäteilyn, on todennäköistä, että röntgensäteilyä ei makseta, koska se ei liity keuhkoputkentulehdukseen.Rintakehän röntgenkuva on kuitenkin sopiva ja se korvataan.

Joitakin esimerkkejä ICD-10-koodeista ovat:

• E66.0 - liikalihavuuden ylimääräinen kalori
• F32.0 - lievä masennus
• S93.4 - nilkka

Täydellinen luettelo diagnostiikkakoodeista (tunnetaan nimellä ICD-10) on ladattavissa CMS-sivustolta, ja ICD10data.com tekee siitä melko yksinkertaisen hakea eri koodeja.

USA siirtyi ICD-9: stä ICD-10-koodeihin vuonna 2015, mutta muut maailman nykyaikaiset terveydenhuoltojärjestelmät olivat toteuttaneet ICD-10: n monta vuotta aiemmin. CPT-koodeja käytetään edelleen yhdessä ICD-10-koodien kanssa (molemmat näkyvät lääketieteellisissä vaateissa), koska CPT-koodit ovat laskutusta varten, kun taas ICD-10-koodit on tarkoitettu diagnoosien dokumentointiin.

Koodausvirheet

Kolmen koodausjärjestelmän käyttäminen voi olla hankalaa harjoitellulle lääkärille ja kiireiselle sairaalan henkilökunnalle, ja on helppo ymmärtää, miksi koodausvirheet tapahtuvat. Koska terveyssuunnitelmassasi käytetään koodeja, joiden avulla voit päättää, kuinka paljon lääkärille ja muille terveydenhuollon tarjoajille maksetaan, virheet voivat maksaa sinulle rahaa.

Väärä koodi voi merkitä sinut terveyteen liittyvällä ehdolla, jota ei ole (on edelleen huolta siitä, että olemassa olevat olosuhteet voisivat jälleen tulla esteenä terveydenhuollon kattavuuden saavuttamiselle GOP-terveydenhuollon uudistuspyrkimyksissä), aiheuttaa liian suurta maksua lääkärillesi ja mahdollisesti lisäävät taskukustannuksiasi, tai terveyssuunnitelma voi kieltää vaatimuksenne eikä maksa mitään. Lääkärisi, hätätilanteesi tai sairaalasi voi koodata saamasi palvelut koodattuna väärään diagnoosiin tai vääriin menettelyihin. Jopa yksinkertaisilla painovirheillä voi olla merkittäviä seurauksia.

Esimerkiksi: Doug M. putosi lenkillä. Hänen nilkan kipunsa vuoksi hän meni paikalliselle hätähuoneelle. Kun hänen rintansa oli röntgenkuva, ER-lääkäri diagnosoi nyrjähdyksen ja lähetti Dougin kotiin lepoon. Useita viikkoja myöhemmin Doug sai laskun sairaalasta yli 500 dollaria nilkan röntgensäteestä. Kun hänen EOB saapui, hän huomasi, että hänen terveyssuunnitelmansa oli kieltänyt röntgenkuvauksen.

Doug kutsui terveyttä koskevaa suunnitelmaa. Hälytyshuoneessa tapahtuneen laskutusvirheen tekemän virheen korjaaminen kesti jonkin aikaa. Hän laittoi vahingossa väärän numeron Dougin diagnoosikoodiin ja muutti S93.4: n (nyrjäinen nilkka) S53.4: een (nyrjättynyt kyynärpää). Dougin terveyssuunnitelma kiisti väitteen, koska nilkan röntgenkuva ei ole testi, joka suoritetaan, kun joku on kyynärvammalla.

Lääketieteellisen väitteen täyttämis- ja lähettämisprosessissa on useita vaiheita. Prosessissa mukana olevat ihmiset ja tietokoneet voivat matkan varrella tehdä virheitä. Jos väitteesi on kielletty, älkää olko ujo siitä, että soitat sekä lääkärisi toimistoon että terveyttä koskevaan suunnitelmaan.