Yleiskatsaus etujen koordinointiin (COB)

Etuuksien koordinointi (COB) on termi, jota käytetään, kun potilaalla on kaksi tai useampia sairausvakuutussuunnitelmia. Tiettyjä sääntöjä sovelletaan määrittämään, mikä sairausvakuutusjärjestelmä maksaa ensisijaisen (ensimmäisen), toisen (toisen) tai kolmannen (kolmannen). On olemassa useita suuntaviivoja, joiden avulla voidaan määrittää, missä järjestyksessä lääketieteellisen toimiston on laskutettava jokainen sairausvakuutussuunnitelma:

Riippuva / riippumaton sääntö

Riippuvainen / riippumaton sääntö koskee sairausvakuutusohjelman tilaajan ja tilaajan puolisoa. Ensisijainen maksaja on sairausvakuutusohjelma, joka kattaa potilaan työntekijänä, tilaajana tai jäsenenä. Toissijainen maksaja on sairausvakuutusohjelma, joka kattaa potilaan riippuvaisena.

Syntymäpäivä sääntö

Syntymäpäivää koskeva sääntö koskee huollettavia lapsia, jos vanhemmat ovat naimisissa, eivät erottaneet tai heillä on yhteinen huoltajuusmääräys, jossa ei määrätä terveyteen liittyvää vastuuta. Syntymäpäivän sääntö määrää, että ensisijainen maksaja määräytyy sen vanhemman mukaan, jonka syntymäpäivä on ensimmäisenä kalenterivuoden sisällä. Jos molemmilla vanhemmilla on sama syntymäpäivä, ensisijainen maksaja on sairausvakuutussuunnitelma, jonka kattavuus on jatkunut.

Säilytyssääntö

Säilytyssääntöä sovelletaan eronneiden tai erotettujen vanhempien huollettaviin lapsiin ilman avioeropäätöstä. Vakuutusmaksijoiden järjestys noudattaa tätä järjestystä:

1. Huoltajan vanhempi
2. Huoltajan vanhemman puoliso
3. Vanhempi, joka ei ole vangittuna
4. Vanhempien, jotka eivät ole vangittuja, puoliso

Jos on olemassa avioeropäätös, ensisijainen maksaja on sen vanhemman sairausvakuutussuunnitelma, jonka tuomioistuin on antanut hoitamaan sairausvakuutusta lapselle.

Tilaajan sääntö

Tilaajan sääntö määrittää:

1. Kun tilaajalla on aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma ja COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciation Act) -suunnitelma, aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.
2. Kun tilaajalla tai tilaajan puolisolla on aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma ja COBRA-suunnitelma, tilaajan sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.
3. Kun tilaajalla on aktiivinen sairausvakuutusohjelma ja aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma, aktiivinen sairausvakuutusjärjestelmä on ensisijainen maksaja.
4. Kun tilaajalla on kaksi aktiivista sairausvakuutussuunnitelmaa, ensisijainen maksaja on aktiivisin sairausvakuutussuunnitelma.

Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer tai MSP viittaa Medicaren etuihin, kun Medicare ei ole ensisijainen vakuutus. Medicare edellyttää, että kaikki terveydenhuollon tarjoajat tietävät, miten Medicare on Medicare-potilaiden ensisijainen tai toissijainen vakuutus. Medicare on ensisijainen, kun potilas on:

1. 65 vuotta tai vanhempi, ja sillä on pieni työterveyssuunnitelma oman nykyisen työnantajansa tai puolisonsa nykyisen työnantajan kautta
2. 65 vuotta vanhempi ja vakuutus eläkejärjestelyn kautta
3. Vammainen ja sillä on pieni ryhmäterveyssuunnitelma oman nykyisen työnantajansa tai puolisonsa nykyisen työnantajan kautta

Tapauksissa, joissa ensisijainen vakuutus kieltää vaatimuksen, Medicare voi maksaa vain tietyissä tilanteissa.

Kolmannen osapuolen vastuuvakuutus

Onnettomuuksiin liittyvien palvelujen osalta seuraavaa kolmannen osapuolen vastuuvakuutusta olisi aina esitettävä ensisijaisena:

1. Moottoriajoneuvo tai automaattivakuutus, mukaan lukien vika, politiikka tai Med Pay
2. Työntekijän korvausvakuutus
3. Kodin omistajan vakuutus
4. Väärinkäytösten vakuutus
5. Yritysvastuun vakuutus

Medicaid - Last Resortin maksaja

Medicaid on aina viimeisenä keinona. Tämä tarkoittaa yksinkertaisesti sitä, että Medicaid maksaa aina viimeisenä, kun muita sairausvakuutussuunnitelmia on. Vastaanottajien on pidettävä Medicidea ajan tasalla kaikista sairausvakuutustiedoista. Palveluntarjoajat ovat myös vastuussa siitä, että ilmoitetaan Medicaidille kolmannen osapuolen vakuutuksista, joista he ovat saaneet tietoa, sekä ilmoitetaan Medicaidille kolmannen osapuolen maksamista vastaanottajan puolesta.