Mikä on sairausvakuutuskuolema?

Sairausvakuutuksen kuoleman spiraali kuvaa skenaariota, jossa palkkiot kasvavat nopeasti, mikä aiheuttaa terveiden ihmisten pudottamisen kattavuudestaan, kun he havaitsevat, että se ei enää kannata maksaa. Tämä puolestaan ​​aiheuttaa lisäpalkkioiden kasvavan entisestään, koska terveiden ihmisten lähteminen pienemmältä, vähemmän terveeltä riskialtaalta. Kun vakuutusmaksut lisääntyvät edelleen, terveemmät ihmiset laskevat edelleen kattavuuttaan, ja tilanne jatkuu edelleen, kunnes se saavuttaa pisteen, jossa markkinat yksinkertaisesti romahtavat.

Romahtaminen tapahtuu, kun kattavuus on yksinkertaisesti liian kallista kenellekään varaa, ja / tai vakuutusyhtiöt päättävät poistua markkinoilta kokonaan. Vakuutusyhtiöt haluavat yleensä pysyä markkinoilla, jotka ovat melko vakaita. Jotta vakuutusmarkkinat olisivat vakaat, vakuutusryhmän jäsenten enemmistön on oltava suhteellisen terveitä, joten niiden vakuutusmaksut voivat korvata kustannukset, jotka aiheutuvat hoitoa sairastavien poolien sairaimmista jäsenistä.

Kuolema-spiraalitilanteessa terveiden enrolleeiden määrä laskee jyrkästi, jolloin jää paljon vähemmän enrolleeja, mutta kokonaiskustannukset ovat lähes yhtä korkeat kuin ennen kuin terveitä ihmisiä hylättiin, koska suurin osa väitteistä tulee sairain enrollees. Kun nämä kustannukset jaetaan vakuutetun pienemmälle jäljellä olevalle poolille, vakuutusmaksut nousevat ja kuoleman kierre sykli alkaa.

Kuolema-spiraali on vakuutusmarkkinoiden pahin skenaario, ja se johtaa markkinoiden romahdukseen tai lähes romahtamiseen.

Kuolema-spiraalit esitetään usein väärin kun sairausvakuutus on poliittisoitu

Termi "kuoleman kierre" sekoittuu usein palkkion korotusten käsitteeseen riippumatta siitä, ovatko kuoleman spiraalin muut näkökohdat - dramaattisesti kutistuminen ja mahdollinen markkinoiden romahtaminen - läsnä. Ja riippumatta siitä, ymmärtävätkö ihmiset täysin kuoleman spiraalin käsitteen, terminologia ei varmasti herätä miellyttäviä kuvia.

Ei siis ole yllättävää, että kohtuuhintaisen hoitolain vastustajat ovat usein käyttäneet termiä "kuoleman spiraali" kuvaamaan ACA: n mukaisia ​​yksittäisiä sairausvakuutusmarkkinoita Yhdysvalloissa. ACA: n kannattajat ovat kuitenkin antaneet varoituksia mahdollisista kuolemakierteistä, jotka ilmaisivat huolensa siitä, miten erilaiset lainsäädännölliset ja sääntelymuutokset saattavat uhata yksittäisten vakuutusmarkkinoiden vakautta erityisesti haavoittuvimmissa valtioissa.

ACA-valtiosta peräisin olevan valtion terveydenhuollon uudistuksen opetukset

Ennen ACA: n käyttöönottoa merkittävin yksittäinen tekijä, jota yksittäiset markkinavakuutusyhtiöt käyttivät säilyttääkseen vakuutusmaksut (ja näin ollen välttämään kuoleman spiraaleja), oli lääketieteellinen vakuutus. Lähes jokaisen valtion vakuutuksenantajat kamppailevat hakijoiden sairaushistoriaan selvittääkseen, olisiko henkilö hyvä riski vai ei.

Hakijat, joiden sairaushistoria osoitti, että heillä saattaa olla merkittäviä tulevia vaateita, hylättiin yleensä joko suoraan tai tarjottiin kattavuudeltaan huomattavasti suuremmilla palkkioilla tai kattavalla poissulkemisella jo olemassa olevissa olosuhteissa.Tällä tavoin yksittäisten markkinoiden vakuutuksenantajat kykenivät pitämään korvauskustannukset mahdollisimman alhaisina, jolloin vakuutusmaksut olivat paljon pienemmät kuin työnantajan rahoittaman sairausvakuutuksen palkkiot (jopa ennen ACA: ta, vakuutuksenantajia, jotka tarjosivat työnantajan sponsoroimia) kattavuutta ei voitu hylätä sairaita työntekijöitä tai veloittaa heiltä korkeampia palkkioita).

ACA: n laatimisen yhteydessä etusijalla oli varmistaa, että yksilölliset markkinat kattavat henkilöt, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita. Mutta lainsäätäjät tiesivät, että jos he yksinkertaisesti vaativat vakuutusyhtiöitä hyväksymään kaikki hakijat yksittäisillä markkinoilla, kun vakuutusmaksut eivät perustu sairaushistoriaan, markkinat hajoavat.

Washingtonin osavaltiossa oli jo tapahtunut yksilöllinen romahtaminen, vuosikymmen ennen ACA: n kirjoittamista. Washingtonin lainsäätäjät olivat käsitelleet terveydenhuollon uudistusta 1990-luvun alussa ja ottaneet käyttöön vuoden 1993 Washingtonin valtion terveyspalveluja koskevan lain. Laissa edellytettiin, että vakuutusyhtiöt hyväksyvät kaikki hakijat sairaushistoriasta riippumatta.

Mutta vuonna 1998 voimaan tulleen lain yksilöllinen toimeksiannon osa kumottiin vuonna 1995. Näin terveillä ihmisillä oli mahdollisuus luopua sairausvakuutuksesta kokonaan tietäen, että he voisivat ilmoittautua myöhemmin, jos he sairastuvat. On helppo nähdä, miten tämä luo kestämättömän markkinadynamiikan. Kun terveyspalvelulaki annettiin, 19 vakuutusyhtiötä myi kattavuutta Washingtonin yksittäisillä markkinoilla. Vuoteen 1999 mennessä oli nolla - markkinat olivat romahtaneet kokonaan. Washingtonin lainsäätäjät tarkistivat valtion takaamia sääntöjä vuonna 2000, mikä vaikeutti ihmisten odottamista, kunnes he tarvitsivat hoitoa, jotta he voisivat osallistua terveydenhuollon kattavuuteen, ja markkinat nousivat.

New Yorkin osavaltio alkoi myös vaatia sairausvakuutusyhtiöitä kattamaan kaikki hakijat sairaushistoriasta riippumatta 1990-luvun alussa. Palkkiot voivat vaihdella vain sijainnin ja perheen koon mukaan, joten nuoremmille, terveellisemmille ihmisille veloitettiin sama määrä kuin ikääntyneet ihmiset (New York vaatii, että vakuutusyhtiöt veloittavat vanhemmat ihmiset samasta määrästä kuin nuoremmat ihmiset kuin vähemmän tiukat 3: 1 suhde, jonka ACA on asettanut). Mutta kuten Washingtonissa, ei ollut minkäänlaista valtuutusta vaatia ihmisiä säilyttämään kattavuus, ja tuloksena oli taivaan korkeat palkkiot ja hyvin harvat vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat kattavuutta valtiossa.

New Yorkilla oli erilaisia ​​valtiontukia pienituloisille asukkaille, ja Washingtonin perusterveydenhuolto-ohjelma tarjosi tukea pienituloisille henkilöille. mutta kummassakaan valtiossa ei ollut mekanismia, jolla voitaisiin tukea keskiluokan enrolleesin kattavuuden kustannuksia.

ACA: n tarkoituksena oli estää kuoleman spiraalit

ACA: n laatineet lainsäätäjät olivat tietoisia ongelmista, jotka aiheutuivat siitä, että kattavuus on taattava (eli kukaan ei voi hylätä tai veloittaa enemmän lääketieteen historian perusteella) ilman muita säännöksiä varmistaakseen, että terveet ihmiset ostavat edelleen kattavuutta.

Jotta vältettäisiin kuoleman kierteen laukaiseminen yksittäisillä markkinoilla, ACA sisälsi:

• Premium-tuki ihmisille, jotka saavat jopa 400 prosenttia köyhyystasosta. Jos kattavuus on voimassa vuonna 2018, se on 48 240 dollaria yksittäiselle henkilölle tai 98,400 neljän perheen perheelle. Tuet kasvavat pysyäkseen vakuutusmaksujen kanssa, ja niiden tarkoituksena on pitää kattavuuden jälkeiset kustannukset tietyllä prosenttiosuudella tuloista, joita pidetään edullisena.
• Yksilöllinen toimeksianto, joka vaatii lähes kaikkia amerikkalaisia ​​saamaan sairausvakuutuksen tai maksamaan rangaistuksen. Vuonna 2017 käyttöön otetun GOP-verolain mukaan sakko poistetaan vuodesta 2019 lähtien (ihmiset joutuvat edelleen rangaistukseen, jos heitä ei ole vakuutettu vuonna 2018 eikä heillä ole oikeutta vapautukseen toimeksiannosta).
• Vuotuinen avointen ilmoittautumisikkuna, jonka aikana ihmiset voivat ilmoittautua yksilölliseen kattavuuteen (vaihtamisen kautta tai suoraan vakuutuksenantajan kautta). Vuosittainen avoimen ilmoittautumisikkuna on tällä hetkellä 1. marraskuuta - 15. joulukuuta lähes kaikissa valtioissa. Tämän ikkunan ulkopuolella ihmiset eivät voi ostaa kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, elleivät he ole oikeutettuja erityiseen ilmoittautumisaikaan, ja erityiset ilmoittautumisjakson säännöt on kiristynyt viime vuosina. Koska kattavuutta yksittäisillä markkinoilla ei voi yksinkertaisesti ostaa milloin tahansa henkilö valitsee, se vaikeuttaa ihmisten pääsyä ilman kattavuutta ja sitten voi yksinkertaisesti ostaa kattavuutta, jos ja kun he tarvitsevat lääkärinhoitoa.

ACA: n tukipalkkiot, yksilölliset toimeksiannot ja rajalliset ilmoittautumisajat ovat näin ollen estäneet yksittäisen sairausvakuutusmarkkinoiden romahtamisen. Kattavuus on edelleen saatavilla kaikissa USA: n maakunnissa huolimatta huolenaiheista vuosina 2016 ja 2017, että jotkut alueet saattavat kokea markkinoiden romahtamista (on selvää, vakuutusvaltuutettujen ja valtion johtajien ponnistelut olivat huolellisia siitä, että kaikki alueet maa olisi mukana vuonna 2018, huolimatta ACA: n aiheuttamasta epävarmuudesta kumota vuonna 2017 tarkasteltavat toimenpiteet).

Mitä tapahtuu nyt, kun yksilöllinen toimeksianto on mennyt pois?

Joulukuussa 2017 käyttöön otettu veroleikkausten ja työpaikkojen laki poistaa yksittäisen toimeksiannon seuraamuksen vuoden 2018 jälkeen. Siksi henkilöt, jotka eivät ole vakuutettuja vuonna 2019 ja sen jälkeen, eivät enää kohtaa rangaistusta, elleivät he ole sellaisessa valtiossa, joka määrää oman rangaistuksensa.

Ei ole epäilystäkään siitä, että tämä lisää palkkioita. Kongressin budjettitoimisto ennusti, että ilman yksittäistä toimeksiantoa seuraamukset tulevina vuosina ovat keskimäärin 10 prosenttia suuremmat kuin muuten olisivat. Tämä kasvu näkyy jo varhaisessa palkkiohakemuksessa, jonka eräiden valtioiden vakuutusyhtiöt ovat toimittaneet vuodelle 2019.

Yksittäisillä markkinoilla maksettavat palkkiot kasvavat jälleen vuonna 2019, ja monissa maissa odotetaan kaksinumeroista prosenttiosuutta. Nämä lähestyvät korkojen nousut johtuvat suurelta osin yksittäisten toimeksiantojen poistamisesta ja Trump Administrationin pyrkimyksistä laajentaa pääsyä lyhytaikaisiin sairausvakuutuksiin ja yhdistysterveyssuunnitelmiin (terveet ihmiset painostuvat näihin suunnitelmiin ja jättävät suurempia ihmisiä ACA-vaatimusten mukaisiksi korkeammat palkkiot).

Mutta rajallinen ilmoittautumisikkuna ja palkkio-avustukset pysyvät ennallaan, ja ne ovat avainasemassa kuolemaan johtavan kierteen estämiseksi yksittäisillä markkinoilla.

Kun vakuutusmaksut kasvavat, myös palkkiotuki kasvaa. Tämä takaa, että tukien jälkeiset kustannukset kattavat suunnilleen samanlaiset kustannukset vuonna 2019 kuin vuonna 2018 miljoonille yksittäisille markkinatoimijoille. 11,75 miljoonasta ihmisestä, jotka ilmoittautuivat suunnitelmiin sairausvakuutusvaihtojen kautta vuonna 2018, lähes 9,8 miljoonaa saa palkkio-tukia. Nämä henkilöt näkevät hyvin vähän muutoksia tukien jälkeisiin palkkioihin vuonna 2019 ja sen jälkeen riippumatta siitä, kuinka paljon tukea ei makseta. Niinpä kuoleman spiraalin todennäköisyys (eli korkeammat palkkiot, jotka johtavat terveellisiin ihmisiin laskevan kattavuuden) on mykistetty niille väestöille, jotka saavat palkkiotukea, koska ne on eristetty korkeammista palkkioista.

Death Spiral Unsubsidized ACA -yhteensopivilla markkinoilla?

Kuitenkin yksittäisten markkinoiden kuolemaan johtava kierre voisi olla erittäin hyvä älä saada palkkiotukea. Avustukset eivät ole käytettävissä niille, jotka ansaitsevat yli 400 prosenttia köyhyystasosta, perheiden häiriöistä kärsiville ihmisille, Medicaidin kattavuuden puutteelle ja kaikille, jotka haluavat ostaa kattavuuden ulkopuolelta, tuloista riippumatta. Nämä henkilöt ovat samassa vakuutettujen joukossa kuin ne, jotka saavat palkkiotukea, mutta mikään ei suojaa heitä kasvavilta palkkioilta.

Vaikka valuutanvaihtoon osallistuminen oli vuonna 2018 vain hieman alhaisempi kuin vuonna 2017 (11,75 miljoonaa euroa verrattuna 12,2 miljoonaan), ilmoittautuminen samoissa ACA-vaatimusten mukaisissa yksittäisissä markkina-suunnitelmissa pörssien ulkopuolella (ts. kun kukaan ei saa palkkio-apurahoja ja kaikkien on maksettava täysi hinta) on laskenut jyrkästi - etenkin valtioissa, joissa korkojen nousu on ollut erityisen suuri.

Jollei kongressi tai yksittäiset valtiot ryhdy toimiin tukipalkkioiden laajentamiseksi ihmisille, jotka eivät tällä hetkellä ole tukikelpoisia (tai palauttamaan vahvan yksittäisen toimeksiannon seuraamuksen, joka näyttää epätodennäköiseltä), tukijärjestelmän ulkopuolisten henkilöiden lähteminen yksittäisiltä markkinoilta jatkuu todennäköisesti 2019 ja sen jälkeen. Tämä tapahtuu erityisesti, jos Trump-hallinto viimeistelee ehdotetut säännöt, joiden avulla terveiden ihmisten olisi helpompi osallistua lyhyen aikavälin suunnitelmiin ja assosioituneisiin terveyssuunnitelmiin ACA: n vaatimusten mukaisen yksittäisen markkinoiden kattavuuden sijasta.

Lähes 10 miljoonaa amerikkalaista, jotka saavat palkkio-tukia, on eristetty kasvavista palkkioista, ja näin on edelleen. Terveimmät ja vähiten tuetut ryhmät voivat silti valita halutessaan siirtyä halvempaan kattavuuteen lyhyen aikavälin suunnitelmien tai yhdistysten terveyssuunnitelmien muodossa, jos ja kun ehdotetut liittovaltion säädökset on saatettu päätökseen laajentaakseen pääsyä näihin suunnitelmiin. Tuen kohteena olevat yksittäiset markkinat pysyvät kuitenkin melko vakaina riippumatta palkkion korotuksista ja markkinoiden yleisestä epävakaudesta.

Tämä ei kuitenkaan ole todennäköistä markkinoiden tukemattomien segmenttien osalta. ACA-säädöksen alkuvuosina arvioitiin, että noin puolet ACA: n vaatimusten mukaisista yksittäisistä markkinoista oli saanut palkkiotukea ja puolet ei. Noin 85 prosenttia vaihtokäyttäjistä on vastaanottanut palkkio-apurahoja alusta alkaen, mutta ACA-yhteensopivat markkinat sisältävät sekä vaihto- että vaihto-suunnitelmia, ja kaikki, jotka ostavat kaupankäynnin ulkopuolelle, maksavat täyden hinnan, samoin kuin 15 prosentin vaihtokurssit jotka maksavat täyden hinnan.

Mutta kun valuutanvaihtoon osallistuminen on vähentynyt, ACA-yhteensopivan kattavuuden omaavien yksittäisten markkinatoimijoiden osuus on kasvanut. Lopulta saataisiin jättää ACA-vaatimusten mukaiset markkinat, jotka koostuivat lähes kokonaan henkilöistä, jotka ovat oikeutettuja palkkio-tukiin, ja vain sairastuneimmat avustamattomat henkilöt maksavat edelleen ACA-yhteensopivasta kattavuudesta kasvavia palkkioita.

Mitä valtiot voivat tehdä kuoleman spiraalien estämiseksi?

Vaikka ACA: n määräykset koskevat koko maata, myös yksilöllistä sairausvakuutusta säännellään valtion tasolla. ACA asettaa vähimmäisvaatimukset ja -vaatimukset, mutta valtiot voivat asettaa lisäsääntöjä tai jopa tehdä muutoksia ACA: n sääntöihin käyttämällä 1332 poikkeusta.

On olemassa useita lähestymistapoja, joita valtiot voivat käyttää parantamaan yksittäisten vakuutusmarkkinoidensa vakautta ja torjumaan kuoleman spiraaleja niiden väestön keskuudessa, jotka eivät täytä tukipalkkioita:

• Jäsenvaltiot voivat määrätä omia henkilökohtaisia ​​toimeksiantojaan. Massachusettsilla on jo yksi, ja Vermontilla on todennäköisesti yksi vuoteen 2020 mennessä.
• Valtiot voivat tarjota palkkiotukea niille, jotka ansaitsevat liikaa ACA: n tukia. Minnesota teki tämän vuonna 2017 (vain vuoden ajan). Coloradoa pidettiin vuonna 2017 ja vuonna 2018, mutta rahoitus oli kompastuskivi.
• Valtiot voivat säätää säädöksistä ja lainsäädännöstä, jotta estetään laajalle levinnyt pääsy lyhyempiin lyhyen aikavälin suunnitelmiin ja yhdyskuntasuunnitelmiin. Useat valtiot ovat tehneet tämän, ja toiset voivat seurata sitä. Estämällä terveiden ihmisten kiertämisen ACA: n vaatimusten mukaisille markkinoille kannattaa suunnitelmia, jotka eivät noudata ACA: n sääntöjä, valtiot auttavat varmistamaan, että niiden ACA-vaatimusten mukaisilla markkinoilla on edelleen hyvä yhdistelmä terveitä ihmisiä, jotka pitävät riski-allas on vakaa.
• Valtiot voivat hakea 1332 vapautusta saadakseen liittovaltion rahoitusta jälleenvakuutusohjelmien tai muiden innovatiivisten lähestymistapojen toteuttamiseksi palkkioiden hallinnassa. Alaska, Minnesota ja Oregon toimivat jo nyt jälleenvakuutusohjelmissa, jotka ovat auttaneet vakauttamaan yksittäisiä markkinapreemiaan. Useat muut valtiot harkitsevat jotain vastaavaa.

Sana DipHealthistä

ACA: n suhteen puhuminen kuoleman spiraaleista koskee yksittäisiä sairausvakuutusmarkkinoita, ja suhteellisen harvat ihmiset ostavat kattavuutta yksittäisillä markkinoilla. Lähes kaikki vakuutetut amerikkalaiset saavat suojan joko työnantajalta tai hallitukselta (Medicare, Medicaid, CHIP). Vähemmän kuin 17 miljoonaa ihmistä, 325 miljoonan maan kansasta, saa kattavuutta yksittäisillä markkinoilla. Joten huoli vakuutusmarkkinoiden epävakaudesta ei todennäköisesti vaikuta kattavuuteenne.

Ja jopa yksittäisillä markkinoilla suurin osa nykyisistä enrollees-yrityksistä saa palkkio-tukia. Jos olet oikeutettu tukeen, olet suojattu spiraaleilta palkkioilta niin kauan kuin vakuutusyhtiöt tarjoavat kattavuutta alueellasi.

Mutta tämä on pieni lohdutus niille miljoonille ihmisille, jotka tarvitsevat ostaa kattavuutta yksittäisillä markkinoilla ja jotka eivät ole oikeutettuja palkkiotukiin. Jos olet tässä ryhmässä, saatat olla houkutusta siirtyä muuhun kuin ACA-yhteensopivaan kattavuuteen, mutta on tärkeää ymmärtää näiden suunnitelmien haitat ennen ilmoittautumista - on syytä, että ne ovat niin paljon halvempia kuin todellinen sairausvakuutus.