Selitys sairaalan ja havainnon tilasta

Terveysvakuutusyhtiöt, Medicare ja sairaalat etsivät aina tapoja säästää rahaa. Havainnointiohjeiden määrittäminen havainnointia varten säästää ne rahaa, mutta saattaa joutua maksamaan sinulle enemmän.

Kun olet sijoitettu sairaalaan, on tärkeää, että tiedät taloudellisesti, olitko sairaalahoitona tai tarkkailun tila. Miksi se on tärkeää ja mitä tehdä.

Mikä on tarkkailun tila?

Kun olet sijoitettu sairaalaan, olet määrittänyt joko statuksen tai tarkkailun tilan. Sinulle on annettu statistiikka, jos sinulla on vakavia ongelmia, jotka vaativat erittäin teknistä ja ammattitaitoista hoitoa.

Sinulle on määritetty tarkkailun tila, jos et ole tarpeeksi sairas sairaalahoitoon, mutta olet liian sairas saamaan hoitoa lääkärisi vastaanotolla. Tai saatat joutua tarkkailun tilaan, kun lääkärit eivät ole varma siitä, kuinka sairas olet. He voivat tarkkailla sinua sairaalassa ja tehdä sinut sairaalaksi, jos sinusta tulee kovempi, tai voit mennä kotiin, jos parannat.

Miten tiedän, onko olen määrittänyt tarkkailun tai statuksen?

Koska havainnointipotilaat ovat eräänlainen avohoito, joissakin sairaaloissa on tarkkailualueille erityinen tarkkailualue tai sairaalan siipi. Mutta monet sairaalat asettivat havainnointipotilaat samoihin huoneisiin kuin heidän sairaalansa.

Tämän vuoksi on vaikeaa kertoa, oletko sairaalahoito tai havainnointipotilas. Et voi olettaa, että olet vain sairaalahoidossa vain siksi, että olet tavallisessa sairaalahuoneessa tai sairaalan sängyssä kuin gurney.

Et voi myöskään olettaa, että olet ollut sairaalassa muutaman päivän ajan sairaalassa. Vaikka havainto on tarkoitettu lyhyeksi ajaksi, se ei aina toimi näin.

Miten tarkkailuni tai sairaalan tila määritetään?

Sairaalat ja lääkärit eivät anna sinulle vain yhtä tilaa tai muuta, koska he tuntevat sen, koska yksi tila tuntuu paremmalta, tai koska pyydät, että sinut liitetään tiettyyn tilaan. Sen sijaan on olemassa kansallisia ohjeita, jotka on julkaistu Medicare-etuuspoliittisessa käsikirjassa, jotta voidaan määrittää, kuka on asetettu sairaalaan, ja kuka on määrätty tarkkailun tilaan.

Nämä ohjeet ovat epämääräisiä, mutta monimutkaisia ​​ja voivat muuttua joka vuosi, joten useimmat sairaalat ja vakuutusyhtiöt käyttävät palvelua, joka julkaisee kriteerit ohjeiden soveltamiseksi kullekin potilaalle.

Nämä sairaalahoito- ja tarkkailuohjeet koskevat tyypillisesti kahta erilaista kriteeriä. Ensimmäinen kriteeri on sairauden vakavuus: oletko tarpeeksi sairas, jotta tarvitsisit sairaalahoitoa?

Toinen kriteeri on vaadittavien palvelujen intensiteetti: onko tarvitsema hoito tarpeeksi voimakasta tai tarpeeksi vaikeaa, jotta sairaala on ainoa paikka, johon voit saada turvallisen hoidon? Kussakin kriteeripisteessä on koko hyvin tiettyjä arviointikohtia, joihin voi sisältyä esimerkiksi verikokeiden tulokset, röntgensäteilyn havainnot, fyysisen tutkimuksen tulokset ja hoitotyypit, joita olet määrittänyt.

Sairaalan käyttöönoton yhteydessä sairaalan tapauspäällikkö tai käyttöselvityshoitaja arvioi tapauksesi vertaamalla lääkärisi havaintoja, diagnoosiasi, testien ja tutkimusten tuloksia sekä määrättyjä ohjeita suuntaviivojen kanssa.Tämän jälkeen hän käyttää näitä ohjeita auttamaan lääkärisi antamaan sinulle joko tarkkailun tai sairaalan tilan.

Miksi tarkkailun tila tai sairaalahoito on minulle?

Jos olet sairaalahoito, mutta Medicare tai sairausvakuutusyhtiö toteaa, että sinun olisi pitänyt määrätä tarkkailun tila, se voi kieltäytyä maksamasta koko sairaalahoitoa. Luultavasti et löydä tätä ennen kuin sairaala on toimittanut vaatimuksen ja jos vakuutusyhtiö on evännyt sen viikkoina tai jopa kuukausina sairaalahoidon jälkeen.

Itse asiassa keskukset Medicare- ja Medicaid Services -yrityksiin solmivat yritykset etsimään Medicare-potilaiden sairaalahoitoa, jotta löydettäisiin sairaalahoito, jota olisi voitu käsitellä havainnointitilassa. Tämä tapahtuu kuukausia tai jopa vuosia sen jälkeen. Sitten Medicare ottaa takaisin kaikki rahat, jotka se on maksanut sairaalalle kyseisestä maahantulosta.

Sairaalat pyrkivät noudattamaan ohjeita tiiviisti, koska se on helpoin ja yleisimmin hyväksytty tapa perustella, miksi he määrittivät sinulle kyseisen aseman. Esimerkiksi jos sairausvakuutusyhtiö tai Medicare kieltäytyy väittämästänne, koska se on todennut, että olisit pitänyt olla tarkkailun asemassa kuin sairaalassa, sairaala torjuu tämän kieltämisen osoittamalla, että olet täyttänyt InterQual- tai Milliman-ohjeet sille tilalle, johon olet määrittänyt. Jos sairaala ei noudata ohjeita tarkasti, se voi vaatia kieltäytymistä.

Mutta jos olet määrittänyt havainnointitilan aseman aseman sijasta, vaikka vakuutuksenantajan on vähemmän todennäköistä kieltää koko vaatimuksenne, saatat silti ottaa taloudellisen osuman. Yleensä avohoitopalvelujen osuus kustannuksista on suurempi kuin sairaalahoidon kustannusten osuus.

Koska havainnointipotilaat ovat eräänlainen avohoito, heidän laskunsa katetaan Medicare B-osassa tai avohoitopalveluissa osana heidän sairausvakuutussopimustaan, ei Medicare-osan A tai sairaalahoidon osan mukaan. Avohoidon kattavuus voi olla korkeampi kuin sairaalahoito (tämä pätee erityisesti, jos olet Medicaressa, koska osassa B on vakuutus, jossa ei ole taskussa olevaa korkkia, ellei sinulla ole Medigap-suunnitelmaa tai Medicare Advantage -ohjelmaa). Joten saatat joutua maksamaan suurempaa osaa tarkkailupalvelujen laskusta kuin olisit maksanut sairaalapalveluista.

Jos olet Medicaressa, tarkkailun tila tulee myös maksamaan sinulle enemmän, jos sinun täytyy mennä hoitokodiin kuntoutukseen sairaalasi jälkeen. Medicare maksaa yleensä fyysisen hoidon palveluista hoitokodissa lyhyen ajan. Mutta voit saada vain tämän edun, jos olet ollut sairaalassa kolme päivää. Jos olet tarkkailussa kolmen päivän ajan, et voi saada sitä.

Tämä tarkoittaa sitä, että sinun on maksettava koko lasku hoitokodista ja sen hoitopalveluista itse. Voit odottaa tämän laskun olevan useita tuhansia dollareita.

Kahden puolen yön sääntö

Vuonna 2013 Medicare- ja Medicaid Services -palvelukeskukset (CMS) antoivat ohjeita nimeltä "kahden keskiyön sääntö", joka auttaa tunnistamaan, mitkä potilaat tulisi ottaa osaksi potilaita ja jotka kuuluvat Medicare-osan A (sairaalahoito) piiriin eikä osaan B (avohoito)). Säännössä todetaan, että jos lääkäri odottaa, että potilaan on oltava sairaalassa vähintään kahden keskipäivän ajan, hoito laskutetaan Medicare-osassa A.

Vuonna 2015 CMS päivitti kaksi-keski-sääntöä, jotta saataisiin enemmän joustavuutta tapauskohtaisesti. Uudet suuntaviivat vaativat yleensä sairaalahoitoa, joka kestää vähintään kaksi keskipäivää ennen kuin Medicare A -osa koskee, mutta he jättävät myös jonkin verran tilaa lääkärin harkintaan. Jos lääkäri uskoo, että potilaan hoito edellyttää sairaalahoitoa myös silloin, kun sairaalan oleskelun keston odotetaan olevan alle kaksi keskipäivää, lääkäri voi silti päättää myöntää potilaan sairaalaan.

Pitäisikö minun taistella sairaalahoidon puolesta?

Vaikka se on turhauttavaa, se ei ole niin paljon tarkkailun tila tai taistelu sairaalan asemasta, koska se on varmista, että olet oikeassa asemassa ja ymmärrät, mitä budjettisi kannalta merkitsee.

Vaatimus saada itsesi uudelleen hoitoasemalle, kun olet oikeassa tarkkailun tilan kriteereissä, saattaa tuntua siltä, ​​että se voisi säästää rahaa, jos vakuutuskustannukset ovat korkeammat avohoidossa (havainnointitila), ja se on ehdottomasti edullista määrätä sairaalahoitoon jos olet Medicaressa ja tarvitset hoitoa myöhemmin ammattitaitoisessa hoitotyössä. Muista kuitenkin, että sairausvakuutusyhtiö voi kieltäytyä maksamasta sairaalalaskua, jos se määrittää, että olet määrittänyt sairaalasi statuksen. Sinulla tai sairaalalla ei todennäköisesti onnistu torjumaan tätä väitteen kieltämistä, koska et sovi sairaalan aseman ohjeisiin.

Sitä paitsi on viisasta kysyä, mitä erityisiä ohjeita käytettiin päätettäessä, että sinun pitäisi olla tarkkailun asemassa kuin sairaalassa. Saatat myös kysyä, minkä tyyppiset hoidot, testitulokset tai oireet olisivat olleet sairaalahoidossa tämän saman diagnoosin perusteella. Harkitse myös, että pyydät puhumaan laskutustoimistoista jonkun kanssa, joka voi arvioida taskukustannukset riippumatta siitä, oletko havainnoinnissa tai sairaalassa.

Jos olet liian sairas tekemään tätä itse, voit antaa luvan saada luotettava perheenjäsen, ystävä tai potilasasiamies kysyä näitä kysymyksiä ja seurata vastauksia.