Ambulatoristen menettelyjen tarkka koodaus

CMS: n mukaan yli 5 miljardia lääketieteellistä väitettä toimitetaan maksettavaksi vuosittain. Standardoitu koodaus on tärkeää, jotta nämä väitteet käsitellään johdonmukaisesti. Vakuutusyhtiöt, kolmansien osapuolten maksut sekä liittovaltion ja valtion säädökset ovat ilmaisseet yhä enemmän huolta ambulatoristen palvelujen tarkan koodauksen merkityksestä. Kun palveluntarjoajat eivät noudata ambulatoristen menettelyjen laskutukseen tarvittavia koodausvaatimuksia, mahdollisuus virheelliseen laskutukseen lisääntyy.

Medicare käyttää PPS-järjestelmää (maksupohjainen maksujärjestelmä) ja maksujärjestelmiä, joissa käytetään hyvitysmenetelmää, joka perustuu kiinteään määrään. Tarjottuihin palveluihin perustuvat yksittäiset PPS- ja maksujärjestelmät.

Mahdolliset maksujärjestelmät

Akuutit sairaalat
Koti terveysvirastot
terminaalihoito
Sairaalan poliklinikka
Psykiatriset sairaalat
Sairaalan kuntoutuslaitokset
Pitkäaikaishoidon sairaalat
Taitavat hoitotilat

Maksujen aikataulut

Lääkärit
Ambulanssipalvelut
Kliiniset laboratoriopalvelut
Kestävät lääkinnälliset laitteet, proteesit, ortopediat ja tarvikkeet

PPS- ja maksuaikataulun mukaan jokaiselle palveluntarjoajalle maksetaan ennalta määrätty määrä ilmoitetun menettelykoodin perusteella. Epätarkka koodaus voi johtaa koodausvaatimusten noudattamatta jättämiseen. On olemassa kymmenen aluetta, jotka liittyvät virheellisiin poliklinikoihin.

Virheellisten palvelulaitteiden ilmoittaminen
Tarkkailupalvelujen virheellinen laskutus
Virheellisten maksujen ilmoittaminen vanhentuneiden latausmittarien kuvausten vuoksi
Kaksinkertaisten maksujen toimittaminen tai NCCI: n (National Correct Coding Initiative) ohjeiden noudattamatta jättäminen Medicarelle ja Medicaidille
Menettelykoodimuuttajien virheellinen raportointi
Virheellinen E / M (arviointi ja hallinta) -koodivalinta
Ilmoitetaan vain "ambulanssia" koskevasta menettelystä avohoidossa
Lääketieteellisesti tarpeettomia palveluja koskevien vaatimusten esittäminen
Useiden menettelyjen diskonttaussääntöjen noudattamatta jättäminen
Palveluntarjoajan, asukkaan tai muun ammatinharjoittajan tarjoamat palvelut, joilla ei ole hyväksyttyä asemaa ilman tarvittavaa lääkärin ohjaajaa

Koodausvirheet voidaan liittää useisiin tekijöihin.

Ajan paineet ja / tai rajoitukset
häiriötekijöitä
Koodauskokemuksen puute
Inhimillinen virhe
Kommunikaation puute
Vanhentuneet potilaan kohtaamismuodot

Nämä tekijät ovat yleensä tahattomia, mutta kun koodausvirheitä esiintyy johdonmukaisesti, palveluntarjoajia voidaan katsoa loukkaavan virheellisiä vaateita koskevaa lakia väärinkäytösten laskutuskäytäntöihin. Petoksia sekoitetaan joskus väärinkäytöksiin. Väärinkäyttö on sellaisten kohteiden tai palveluiden tahaton laskutus, joita ei ole toimitettu. Neljä yhteistä aluetta, jotka tunnistetaan petoksiksi tai väärinkäytöksi, ovat:

Laskutus lääketieteellisistä laitteista, joita ei ole koskaan toimitettu Medicare-petosten yleisin alue on kestävän lääketieteellisen laitteen (DME) laskutus. DME tarkoittaa kaikkia lääketieteellisiä laitteita, jotka ovat tarpeen potilaan lääketieteelliseen tai fyysiseen kuntoon. Se sisältää pyörätuolit, sairaalavuoteet ja muut tällaiset laitteet. Palveluntarjoaja laskuttaa Medicaren laitteista, joita potilas ei koskaan saanut. Mobility-skootterit ovat olleet erityisen suosittuja Medicare-petosjärjestelmissä.
Laskutus palveluista, joita ei ole koskaan suoritettu Tässä tapauksessa palveluntarjoaja laskuttaa testit, hoidot tai menettelyt, joita ei koskaan suoriteta. Tämä voidaan lisätä testiluetteloon, jota potilas on saanut ja joita ei koskaan huomata. Palveluntarjoaja voi myös väärentää diagnoosikoodeja lisätäkseen tarpeettomia testejä tai palveluja.
Syöttökustannukset, jotka edustavat palvelutasoa tai menettelyä, joka suoritetaan maksuttaakseen enemmän tai saamaan korkeamman korvausnopeuden, pidetään koodauksena. Myös koodaus tapahtuu, kun Medicare ei suorita suoritettua palvelua, mutta palveluntarjoaja laskuttaa katetun palvelun sen sijaan.
Maksujen erottaminen Jotkin palvelut katsotaan kattaviksi. Erottaminen on laskutoimituksia erikseen, jotka laskutetaan normaalisti yhtenä maksuna. Esimerkiksi palveluntarjoaja laskuttaa kaksi yksipuolista mammografiaa, sen sijaan että laskutetaan 1 kahdenvälistä seulontamammografiaa.

Vaatimusten koodaus antaa vakuutuksen maksajalle tietää tarkasti potilaan oireet, sairauden tai vamman ja lääkärin suorittaman hoitomenetelmän. Koodivirheet ilmenevät, kun vaate toimitetaan vakuutusyhtiölle väärässä diagnoosissa tai menettelykoodissa. Epätarkka koodaus voi johtaa moniin negatiivisiin tuloksiin. Lääketieteellisen toimiston on ehdottomasti kehitettävä vaatimustenmukaisuusjärjestelmä, joka voi estää lääketieteellisten koodausvaatimusten rikkomisen.