Stenttien käytön ongelma

Angioplastian ja stentin syntyminen on mullistanut sepelvaltimotaudin hoidon. Sen sijaan, että otettaisiin paljon lääkkeitä anginaa varten, ja suurten ohitusleikkausten sijasta henkilöllä, jolla on merkittäviä sepelvaltimoiden plakkeja, voi olla ambulatorinen katetrointimenettely, jossa tukos laajenee ilmapallolla (angioplastia) ja valtimo pidetään sitten avaa stentillä.

Stenting on tullut niin rutiininomaisesti ja käteväksi, ja sairaiden valtimoiden edeltävät ja jälkikuvat ovat niin silmiinpistäviä (jopa tyypillinen viides luokkalainen olisi vaikuttunut), että tämän menettelyn hyödyt ovat intuitiivisesti ilmeisiä sekä lääkärille että potilaalle. Niinpä monet, ellei useimmat kardiologiset käytännöt ovat tulleet lähes kokonaan stenttipohjaisiin.

Ongelmien kaskadi

Mutta pinnan alla angioplastian ja stenttien käyttö on aina luonut uusia ongelmia, jotka vaativat uusia ratkaisuja, jotka itse aiheuttavat uusia ongelmia. Ongelman kaskadi - ratkaisu - ongelma - ratkaisu - ongelma on mennyt näin:

Ensimmäisinä päivinä angioplastiaa käytettiin yksinään. Plakki "murskattiin" ilmapallolla ja avasi estetyn valtimon. Mutta pian kävi ilmi, että merkittävä osa potilaista koki restenoosin - kudoksen uudelleensopeutumisen vasteena angioplastian traumalle - joka estäisi asteittain valtimon. Stentit (laajennettavat metalliverkkoputket) kehitettiin pitämään valtimo avoinna angioplastian jälkeen ja vähentämään restenoosia. Alkuperäiset paljaat metalliset stentit (BMS) auttoivat melko vähän (vähentämällä restenoosin riskiä noin puolella), mutta restenoositapahtuma pysyi riittävän korkeana hankalaksi. Niinpä kehitettiin lääkeaineen eluoivia stenttejä (DES). Nämä DES on päällystetty yhdellä useista lääkeaineista, jotka estävät kudoksen kasvua, ja sen seurauksena restenoosin ongelma on minimoitu.

DES: n laajalla käytöllä havaittiin myöhäisen stenttitromboosin ongelma. Stentti tromboosi, äkillinen ja yleensä katastrofaalinen sepelvaltimon hyytyminen stentin kohdalla, on aina ollut ongelma muutaman viikon tai kuukauden kuluttua stentin sijoittamisesta. Varhaisen stenttitromboosin riski pienenee huomattavasti käyttämällä kaksi verihiutaleiden estoa estävää lääkettä, jotka estävät hyytymistä (ns. "Kaksoiskontrolloiva hoito" tai DAPT).

Mutta toisaalta myöhään stenttitromboosi - tromboosi, joka esiintyy vuodessa tai enemmän stentin sijoittamisen jälkeen - tuli ilmeiseksi ongelmaksi DES: n laajalla käytöllä. Vaikka myöhäinen stenttitromboositapahtuma pysyy melko alhaisena - arvioidaan tapahtuvan yhdessä 200-300 potilaasta joka vuosi ensimmäisen vuoden jälkeen - se on lähes aina katastrofaalinen tapahtuma, joka johtaa kuolemaan tai suuriin sydänvaurioihin.

Joidenkin asiantuntijoiden mielestä myöhäisen stenttitromboosin riski on korkeampi DES: n kanssa kuin BMS: ssä, luultavasti siksi, että kudoskasvua inhiboiva lääke jättää stentin metallin altistuneen verelle ja siten laukaisee hyytymistä.

Myöhäisen tromboosin uhan vuoksi on suositeltavaa, että DAPT-hoitoa jatketaan vähintään vuoden ajan stentin asettamisen jälkeen. Mutta uudet tiedot, jotka tulevat äskettäin julkaistusta DAPT-tutkimuksesta (marraskuu 2014), johtavat siihen, että monet lääkärit suosittelevat, että DAPT: tä jatketaan vähintään 30 kuukautta stentin sijoittamisen jälkeen ja mahdollisesti myös ikuisesti.

Valitettavasti DAPT itse aiheuttaa huomattavia vaikeuksia monilla potilailla. DAPTia käyttävät potilaat ovat paljon alttiimpia verenvuotohäiriöille, joista osa voi olla hengenvaarallinen. Merkittävä trauma (kuten auto-onnettomuus) DAPT-hoidon aikana voi muuttaa kohtalaisen loukkaantumisen kuolemaan. DAPT-hoitoa saavan potilaan verenvuodon kontrollointi leikkauksen aikana on lähes mahdotonta, joten lähes kaikki kirurgit eivät käytä näitä lääkkeitä käyttävää potilasta. Samaan aikaan todisteet osoittavat, että jos DAPT pysäytetään jostakin syystä stentin jälkeen - jopa useita vuosia sen jälkeen, kun stentti on asetettu - stenttitromboositapauksessa on välitön piikki.

Joten potilaat, jotka ovat saaneet stentin, saattavat joutua pysyvään paikkaan. Heidän kirurgi voi vaatia, että he lopettavat DAPT: n, jotta he voivat sulkea sappirakonsa pois tai lonkka korvata, ja heidän kardiologinsa voi vaatia, että he eivät koskaan lopeta DAPT: aan.

Kysymys oikeasta kysymyksestä

Liian monet kardiologit alkavat "tosiasialla", että stentit ovat luonnollisesti valintakäsittely, ja kysy sitten: "Koska stentti on tarpeen, miten optimoida potilaan lopputulos?" Jos osallistut johonkin moderniin kardiologiakonferenssiin, löydät erilaisia asiantuntijat lukitsivat kiistanalaisiin keskusteluihin potilaiden tulosten optimoinnista stenttien käytön jälkeen. Pitäisikö BMS: ää käyttää DES: n sijaan? Onko DES: n uusin sukupolvi turvallisempi kuin aiemmat sukupolvet? Pitäisikö DAPT: n antaa 6 kuukautta, 12 kuukautta, 30 kuukautta, ikuisesti? Entä stent-potilaat, joilla on verenvuotohäiriöitä tai jotka tarvitsevat leikkausta?

Jos olet sepelvaltimotautia sairastava potilas, ja lääkäri suosittelee stenttia, sinun on annettava pysäytysmerkki ja pyydettävä lääkärisi harkitsemaan uudelleen hänen lähtökohtaansa. Kun otetaan huomioon ongelmat ja vastaamattomat kysymykset, jotka liittyvät minkä tahansa stentin käyttöön, onko stentti todella tarpeen? Ovatko käytettävissä muita hoitoja, joita voidaan käyttää ennen stentin käyttämistä?

Jos sinulla on akuutti sepelvaltimoireyhtymä - epävakaa angina tai sydänkohtaus - lääkärisi on lähes varmasti oikeassa. Sinulla on huomattava välitön vaara epävakaan sepelvaltimon plakin takia, ja angioplastia / stentti on todennäköisesti paras tapa vakauttaa sydämesi tilaa.

Mutta jos olet ”vain” kärsii vakaasta stenokardiasta tai jos sinulla on huomattava tukos, joka ei tuota mitään oireita, angioplastia ja stenttäminen ei todellakaan ole ainoa vaihtoehto - eikä todennäköisesti ole paras vaihtoehto. Tulokset ovat yleensä yhtä hyviä tai parempia lääketieteellisen hoidon ja elämäntapamuutosten kanssa. Ja muistakaa, että stentti ei ole kerran ja kerran tehty ehdotus; jos saat stentin, sinulla on kuitenkin pitkäaikainen hoito - erittäin vakava lääketieteellinen hoito. Lisäksi monet asiantuntijat kyseenalaistavat nyt stentiterapian tehokkuuden vakaan anginan hoitoon.

Joten: sinun täytyy kysyä lääkäriltäsi varmuuskopioida vaihe. Sen sijaan, että oletettaisiin, että stentti on vastaus, ja sitten keskittyä kaikkiin lääketieteellisiin kysymyksiin, jotka ilmenevät heti kun stenttiä käytetään, lääkärisi pitäisi sen sijaan kysyä: ”Ottaen huomioon tämän potilaan sydämen tilan, yleisen terveydentilan ja näkymät, toivoo ja pyrkimykset, mikä on hänen sepelvaltimotaudinsa optimaalinen hoito? ”Tavallisesti on useita hoitovaihtoehtoja - ja ne kaikki on otettava huomioon.

Stentti voi todellakin osoittautua oikeaksi vastaukseksi, mutta se on päättäväisyys, joka voidaan tehdä vasta oikean kysymyksen esittämisen jälkeen.