Terveysvakuutuksen tarjoajan verkosto

Terveysvakuutuksen tarjoajaverkosto on ryhmä terveydenhuollon tarjoajia, jotka ovat sopineet sairausvakuutuksen harjoittajan kanssa (HMO: n, EPO: n tai PPO: n välityksellä) hoitamaan alennusta ja hyväksymään alennettuun hintaan maksun kokonaisuudessaan.

Terveyssuunnitelman verkostoon kuuluvat terveydenhuollon tarjoajat, kuten ensisijaisen terveydenhuollon lääkärit, erikoislääkärit, laboratoriot, röntgenlaitteet, kotihoidon yritykset, sairaalahoitajat, lääketieteellisten laitteiden tarjoajat, infuusiokeskukset, kiropraktikot, jalkaterapeutit ja saman päivän kirurgiset keskukset.

Terveysvakuutusyhtiöt haluavat, että käytät verkko-operaattoreitaan kahdesta syystä:

• Nämä tarjoajat ovat täyttäneet terveyssuunnitelman laatuvaatimukset.
• He ovat sopineet hyväksyvänsä neuvotellun diskonttokoron heidän palveluilleen, kaupankäynnissä niiden potilaiden määrän osalta, jotka he saavat, koska ne ovat osa suunnitelman verkkoa.

Miksi terveyssuunnitelmasi verkkoasiat ovat

Maksat matalampia maksuja ja vakuutusmaksuja, kun huollat ​​verkko-operaattorilta verrattuna siihen, kun huollat ​​verkko-operaattorilta, ja maksamatta olevat maksut ovat suurimmillaan alempi taso.

Itse asiassa monet HMO: t eivät maksa edes huollosta, jota saat verkon ulkopuolelta tulevalta palveluntarjoajalta paitsi lieventävissä olosuhteissa. Vielä vähemmän rajoittavia PPO: ita veloitetaan yleensä 20 tai 30 prosentin yhteisvakuutus verkko-operaattoreille ja 50 tai 60 prosentin yhteisvakuutus verkko-operaattoreille, ja niillä on yleensä korkeampia vähennyksiä ja maksutta maksamattomia maksuja, kun menet verkon ulkopuolella. Joissakin tapauksissa ne eivät rajoita taskukustannuksia lainkaan, jos näet verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan (ACA edellyttää, että terveyssuunnitelmat rajoittavat taskukustannuksia välttämättömistä terveyshyötyistä, mutta vain verkkoon, ei ole mitään rajoituksia siitä, kuinka korkeat kustannukset voivat olla, jos siirryt verkon ulkopuolelle).

Verkko-operaattori laskuttaa terveyttä koskevan suunnitelmasi suoraan, keräämällä sinulta vain kopiomaksut tai vähennyskelpoiset määrät (kolikoita varten, joka on prosenttiosuus kokonaismäärästä - eikä kiinteä määrä kuten copay ja vähennyskelpoinen - se on yleensä parempi pyytää palveluntarjoajaa laskuttamaan vakuutus ensin, ja sitten laskusi määritetään prosenttiosuutena neuvoteltavasta hinnasta, jonka lentoyhtiö on tarjoajan kanssa.

Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei kuitenkaan voi jättää vakuutusvaatimusta sinulle. Itse asiassa monet vaativat, että maksat koko laskun itsellesi ja sitten esität vaatimuksen vakuutusyhtiölle, jotta vakuutusyhtiö voi maksaa sinulle takaisin. Se on paljon rahaa edessäsi, ja jos väitteessä on ongelma, sinä olet menettänyt rahasi.

Verkko-operaattorilla ei ole oikeutta laskuttaa sinua. Heidän on hyväksyttävä sopimukseen perustuva kurssi, mukaan lukien vähennyskelpoinen, kopiisi ja / tai kolikointivakuutus, maksuna kokonaisuudessaan tai ne ovat vastoin sairausvakuutusyhtiön kanssa tekemääsä sopimusta.

Mutta koska verkko-operaattoreilla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, nämä säännöt eivät koske niitä. Joissakin valtioissa verkko-operaattori voi veloittaa sinulle mitä tahansa, riippumatta siitä, mitä sairausvakuutusyhtiö sanoo, on kohtuullinen ja tavanomainen maksu kyseisestä palvelusta. Koska vakuutusyhtiö maksaa vain prosenttiosuuden kohtuullisesta ja tavanomaisesta maksusta (olettaen, että suunnitelma kattaa verkon ulkopuolisen hoidon laajan - monet eivät), sinä olet koko laskun koukussa verkon ulkopuolella. Näin ollen verkon tarjoaja on yleensä paras vaihtoehto.

Tarjoajan verkko muuttuu ACA: n alla

Edullinen hoitolaki edellyttää, että terveydenhuollon suunnitelmat kattavat verkon ulkopuoliset hätäpalvelut samalla kustannusten jakamisella, jota he käyttäisivät, jos palveluntarjoaja olisi ollut verkossa.

Mutta ei ole mitään vaatimusta, että verkon ulkopuolinen hätähuone hyväksyisi terveyttä koskevan suunnitelmasi maksun kokonaismaksuna. Tämä tarkoittaa, että sairaalalla on edelleen oikeus tasapainottaa laskutasi saamastasi hätätilanteesta, jota ei maksettu terveydenhoitosuunnitelmasi verkkotason maksulla (voit nähdä, miten tämä voi tapahtua, kun mielestänne terveyssuunnitelmat neuvotellaan alhaisemmiksi) maksuja verkossa olevissa sairaaloissa, ja verkon ulkopuolinen sairaala ei välttämättä pidä näitä alhaisempia maksuja riittävinä).

Yksittäisillä markkinoilla (sairausvakuutus, jonka ostat itsellesi, sen sijaan, että hankit työnantajalta tai hallituksen ohjelmasta, kuten Medicare tai Medicaid), palveluntarjoajien verkot ovat kaventuneet viime vuosina. Tähän on useita syitä, kuten:

• Terveysvakuutuksen harjoittajat ovat keskittyneet etsimään parhaita tarjoajia.
• Pienemmät verkot antavat lentoyhtiöille enemmän neuvotteluvoimaa hinnoittelussa.
• Laaja-alaiset PPO-suunnitelmat houkuttelevat houkuttelevampia potilaita, ja niistä aiheutuvat korvauskustannukset ovat korkeammat.
• HMO: t, joilla on portinvartijavaatimukset, auttavat vakuutusyhtiöitä pitämään kustannukset alhaisina, toisin kuin PPO: t, joissa potilas voi halutessaan mennä suoraan korkeamman kustannustason asiantuntijaan.

Yksittäisillä markkinoilla toimivat vakuutusliikkeet eivät voi enää käyttää lääketieteellistä vakuutusta kieltääkseen kattavuuden ihmisille, joilla on olemassa olevia ehtoja. ACA: n keskeisten terveyshyötyvaatimusten ansiosta niiden tarjoaman kattavuuden on oltava melko yhtenäinen ja laaja. Liikenteenharjoittajat ovat myös rajoitettuja suhteessa palkkion dollareihin, joita he voivat käyttää hallinnollisiin kustannuksiin.

Kaikki tämä on antanut heille vähemmän mahdollisuuksia kilpailla hinnalla. Yksi keino, jota heillä on edelleen, on siirtyminen kalliimmista verkko-PPO-suunnitelmista supistaa verkon HMO-verkkoja. Tämä on ollut suuntaus monissa maissa viime vuosina, ja joissakin valtioissa ei ole enää suuria lentoyhtiöitä, jotka tarjoavat PPO-suunnitelmia yksittäisillä markkinoilla. Terveiden henkilöiden osalta tämä ei yleensä ole ongelma, koska niillä ei yleensä ole laajaa luetteloa olemassa olevista palveluntarjoajista, joita he haluavat käyttää. Mutta laaja verkko-PPO: t pyrkivät houkuttelemaan sairaita enrollees - korkeammista palkkioista huolimatta - koska ne mahdollistavat laajemman valikoiman asiantuntijoita ja lääketieteellisiä palveluita. Koska terveyssuunnitelmat eivät enää voi syrjiä sairaita enrolleeseja kieltämällä heidän kattavuutensa, monet liikenteenharjoittajat ovat päättäneet rajoittaa verkkojaan.

Joissakin valtioissa porrastetut verkot ovat nyt käytettävissä, ja niiden kustannusten jakaminen on alhaisempi potilaille, jotka käyttävät palveluntarjoajan ensisijaisia ​​tasoja.

Kaikki tämä tarkoittaa sitä, että on tärkeämpää kuin koskaan tarkistaa terveyssuunnitelmasi verkon tiedot, mieluiten ennen kuin sinun tarvitsee käyttää kattavuutta. Varmista, että ymmärrät, kattaako suunnitelmasi verkon ulkopuolisen hoidon (monet eivät) ja jos ne, kuinka paljon se maksaa sinulle. Varmista, että tiedät, että suunnitelmasi edellyttää, että saat lääkärinsiirron, ennen kuin näet asiantuntijan, ja mitä palveluja tarvitaan ennakolta. Mitä enemmän tiedät suunnitelmasi verkostosta, sitä vähemmän stressaavaa se tulee olemaan, kun sinun on lopulta käytettävä kattavuuttasi merkittävään lääketieteelliseen väitteeseen.