Sähköisen terveystietueen SOAP-muoto

Sähköinen terveysrekisteri (EHR) antaa terveydenhuollon tarjoajille mahdollisuuden hoitaa potilaiden hoitoa tehokkaasti potilastietojen dokumentoinnin, tallennuksen, käytön ja jakamisen avulla. Ennen sähköisen terveysrekisterin nousua, lääkärit käyttivät S.O.A.P. muoto on tarkka dokumentointitapa.

Sähköinen terveystietue

Terveystieto on systemaattinen dokumentaatio potilaan sairaudesta ja hoidosta. Se sisältää yleensä potilaan suojattua terveystietoa (PHI), joka sisältää tunnistetiedot, terveyshistorian, lääketieteellisten tutkimusten tulokset ja laskutustiedot. Tyypillinen terveystietue sisältää:

Potilaiden väestötiedot
Taloustiedot
Suostumus ja lupamuodot
Hoidon historia
Progress-merkinnät
Lääkärin tilaukset ja lääkemääräykset
Consults
Lab-raportit
Radiologiaraportit
Hoitotiedot
Lääkkeiden luettelo
HIPAA: n tietosuojakäytäntö

S.O.A.P-muotoa käyttävä lääketieteellisen tietueen osa on Progress notes -osiossa. S.O.A.P tarkoittaa subjektiivista, objektiivista, arviointia, suunnitelmaa. S.O.A.P-muotoa voidaan käyttää edelleen sähköisen terveystietueen kanssa samalla tavalla kuin perinteisiä lääketieteellisiä tietoja.

S on subjektiivinen

Subjektiiviset muistiinpanot koskevat potilaan ideoita ja tunteita siitä, miten hän näkee terveydentilansa tai hoitosuunnitelmansa tilan. Nämä tiedot on dokumentoitava potilaan vastausten perusteella hoitosuunnitelmiin tai nykyisiin sairauksiin liittyviin kysymyksiin.

Subjektiivinen tieto sisältää:

Sairashistoria
Nykyisen sairauden historia
Oireiden tarkastelu
Sosiaalinen historia
Perhehistoria

O on tavoite

Objektiiviset muistiinpanot koskevat potilaan elintärkeitä merkkejä, kaikkia fyysisen tarkastuksen osia ja laboratoriotuloksia, röntgensäteitä ja muita potilaskäynnin aikana tehtyjä testejä.

Objektiiviset tiedot sisältävät:

Lämpötila, verenpaine, pulssi ja hengitys
Yleinen ulkonäkö
Sisäelimet, raajat ja tuki- ja liikuntaelinolosuhteet
Neurologiset ja psykiatriset tilat
Muu erikoisalaan perustuva tieto

A on arviointia varten

Arviointitiedot vahvistavat subjektiivisen ja objektiivisen tiedon, joka johtaa potilaan terveydentilaan, elämäntapaan tai diagnoosiin. Arviointi sisältää yleiskatsauksen potilaan edistymisestä viimeisimmän vierailun jälkeen lääkärin näkökulmasta.

Arviointitiedot sisältävät:

Tärkeimmät oireet ja diagnoosi
Potilaan edistyminen
Eri diagnoosi
Esitetyn potilaan ja hoidon perustiedot

P on suunnitelma

Suunnitelman muistiinpanot koskevat arviointitietojen seurauksena tapahtuvaa toimintaa. Suunnitelmassa mainitaan, mitä lääkäri aikoo tehdä tai antaa potilaalle ohjeita potilaan hoitamiseksi tai heidän huolenaiheensa hoitamiseksi. Tähän sisältyisi lääkärin tilausten dokumentointi potilaalle tarjottavista monista palveluista.

Suunnitelmatiedot sisältävät:

Lab-testaus
Radiologiset palvelut
menettelyt
Viittaustiedot
Reseptit tai OTC-lääkkeet
Potilasopetus
Muut testit

S.O.A.P: n käyttäminen lääketieteellisten virheiden estämiseksi

Lääketieteellisessä toimistossa on monia syitä lääketieteellisiin virheisiin. Useimmilla käytännöillä on järjestelmä tai siinä tulisi olla järjestelmä virheiden estämiseksi, mutta huono viestintä on numero 1 syy siihen, että lääketieteelliset virheet ilmenevät, kun järjestelmä on käytössä. Lääketieteellisen toimiston henkilökunnan, sairaanhoitajien ja lääkärien on ymmärrettävä asiakirjojen merkitys, mikä on paras tapa kertoa potilastapahtumista.

Dokumentointi ei sisällä vain oireita, diagnoosia, hoitoa, hoitoa ja lääkitystä, vaan myös terveys- ja turvallisuusinformaatiota koskevat ongelmat ja riskit voivat olla tehokkaita lääketieteellisten virheiden estämisessä. Muista dokumentoida aikaisemmat virheet ja jopa potilaan huolenaiheet. Kaikkia virheitä ei voida välttää, mutta kun tiedot dokumentoidaan tarkasti, terveydenhuollon ammattilaiset pystyvät tunnistamaan ja korjaamaan virheet ennen haittavaikutusta.

Epätäydellisillä tai epätarkoilla potilastietueilla ja tiedonsiirroilla voi olla vakavia seurauksia lääketieteelliselle toimistolle ja sen potilaille. Yksi tärkeä tieto, josta ei ole ilmoitettu, voi johtaa tuhoisiin tuloksiin. Vaikka jotkut epäonnistumiset ovat väistämättömiä, tehokas viestintä voi johtaa parempiin tuloksiin potilaille ja lääketieteellisen toimiston yleiseen menestykseen.