Mitä Trumpin Executive Order merkitsee ACA: lle?

Presidentti Trump allekirjoitti 20.1. Tunnin kuluttua hänen avajaistaan ​​toimeenpanomääräyksen, jonka tarkoituksena oli "minimoida edullisen hoitolain taloudellinen taakka". Täytäntöönpanomääräyksessä todetaan, että Trumpin hallinto pyrkii kumoamaan ACA: n, mutta sillä välin Trump haluaa liittovaltion virastojen olevan mahdollisimman joustavia ja lieviä ACA: n määräysten täytäntöönpanossa.

Liittovaltion virastojen tehtävänä on "luopua, lykätä, myöntää poikkeuksia tai lykätä" minkä tahansa ACA: n säännöksen täytäntöönpanoa, joka aiheuttaa taloudellista tai sääntelytaakkaa valtioille tai "yksilöille, perheille, terveydenhuollon tarjoajille, sairausvakuutusyhtiöille, potilaille, saajille terveydenhuoltopalvelujen, sairausvakuutuksen ostajien tai lääketieteellisten laitteiden, tuotteiden tai lääkkeiden valmistajien joukossa ”- periaatteessa jokainen, joka osallistuu terveydenhuoltojärjestelmään.

Lisäksi toimeenpaneva järjestys kehottaa liittovaltion virastoja "tarjoamaan suurempaa joustavuutta" valtioille, jotka haluavat toteuttaa omat ainutlaatuiset terveydenhuolto-ohjelmansa ja terveydenhuollon uudistuksensa.

Mitä kaikki tämä tarkoittaa?

Vaikka ACA itse on lähes tuhat sivua pitkä, on olemassa useita tuhansia liittovaltion määräyksiä sisältäviä sivuja - lähinnä CMS / HHS ja IRS - jotka ovat tulkinneet ja selventäneet lain eri osia ja luoneet ohjeita siellä, missä sitä tarvitaan.

Jotkin ACA: n osat - kuten vaikeuspoikkeusta koskevat yksityiskohdat ja ennaltaehkäisevän hoidon erityispiirteet - vaativat lisää liittovaltion määräyksiä yksityiskohtien laatimiseksi sen jälkeen (esimerkiksi siksi, että naisten erityistä ennaltaehkäisevää hoitoa ei ole selvitetty vuoteen 2011, huolimatta siitä, että ACA-sopimus tehtiin vuonna 2010).

ACA: n muuttaminen edellyttää kongressin toimintaa. Mutta liittovaltion virastojen toteuttamat muutokset edellyttävät vain uusia liittovaltion määräyksiä. Se ei kuitenkaan ole niin yksinkertaista kuin kynän aivohalvaus. Hallinnollisen menettelyn laki, joka on ollut voimassa 1940-luvulta lähtien, koskee sitä, miten liittovaltion virastot julkaisevat sääntöjä.

HHS-sääntöjä varten julkaistaan ​​luonnos säännöksi, ja sitten tarvitaan julkinen kommentointiaika.Julkisen kommentointiajan päätyttyä HHS tekee päätöksiä julkisten kommenttien perusteella ja julkaisee lopulliset asetukset, mukaan lukien yksityiskohtaiset tiedot saamistaan ​​kommenteista ja niiden vastauksista näihin huomautuksiin. Niinpä uusia sääntöjä ei tapahdu yön yli (vaikka on syytä huomata, että tapa, jolla sääntöjen laatimisprosessi hoidetaan, voi myös muuttua Trump-hallinnon alaisuudessa).

Mutta pohjimmiltaan Trump-hallinto kertoo liittovaltion virastojen olevan mahdollisimman vähäisiä ACA-määräysten täytäntöönpanossa, mikä johtaa veroihin, seuraamuksiin tai muihin rasituksiin. Tärkeimmät kysymykset, jotka on otettu huomioon tämän toimeenpanevan järjestyksen yhteydessä, ovat yksittäiset valtuudet ja valtioiden joustavuus terveydenhuollon uudistamisen ratkaisemiseksi valtion kannalta.

Yksilöllinen toimeksianto

Yksilöllinen mandaatti edellyttää, että useimmat amerikkalaiset säilyttävät sairausvakuutuksen tai joutuvat seuraamaan rangaistusta, kun he toimittavat veroilmoituksensa. Toimeksiannosta on kuitenkin useita poikkeuksia. Jotkut niistä on määritelty selkeästi ACA: n tekstissä, mutta muut - etenkin vaikeudet, joita voidaan pitää vaikeuksina - jäivät HHS: n päätettäviksi.

Trump-hallinnon alaisuudessa terveys- ja henkilöstöosasto voisi halutessaan laajentaa kelpoisuusehtojen soveltamisalaa, antaen paljon enemmän ihmisiä vakuuttamattomille ilman vero-seuraamusta (tietysti vakuuttamattomuus on merkittävä riski, joka menee pitkälle verotuksellisen rangaistuksen lisäksi, jos olet vakuuttamaton ja tarvitset lääkärinhoitoa, olet itse lääketieteen laskussa, ja et ehkä voi saada hoitoa lainkaan yli perusarvioinnin / vakauttamisen, jonka hätähuoneet ovat velvollisia antamaan).

Jos yksittäinen toimeksianto kumotaan (lainsäädännön kautta) tai lievennetään (toimeenpanovallan avulla toteutettavan sääntelytoiminnan kautta), lähitulevaisuudessa yksittäinen sairausvakuutusmarkkinat voisivat olla epävakaa. Hinnat nousevat todennäköisesti voimakkaasti vuoden 2018 aikana, ja useammat liikenteenharjoittajat valitsisivat todennäköisesti poistuvan yksittäisiltä markkinoilta kokonaan.

Mutta yksittäisen toimeksiannon kumoaminen tai rentouttaminen Trumpin aikakauden alussa täyttäisi osan kampanjan lupauksesta, jonka hän teki päästä eroon ACA: sta (Obamacare), ja vetoaa ihmisiin, jotka eivät halua yksittäistä toimeksiantoa. Selventääkseen, vaikka yksittäinen toimeksianto on varmasti yksi ACA: n vähemmän suosituista määräyksistä, se on olennainen osa sairausvakuutusjärjestelmää, joka tarjoaa kattavuuden jo olemassa oleville olosuhteille, joita ACA tarvitsee. Et voi olla kattava ennalta olemassa oleviin olosuhteisiin ilman, että varmistettaisiin, että ihmiset pysyvät peitossa, kun he ovat terveitä, eikä odota, kunnes he ovat sairaita ilmoittautumaan.

Valtion joustavuus terveydenhuollon uudistuksessa

Valtioilla on jo jonkin verran joustavuutta ACA: n puitteissa: 1332 poikkeuslupa sallii valtioiden toteuttaa innovatiivisen lähestymistavan ACA: n toteuttamiseen, kunhan ne noudattavat erilaisia ​​ACA: ssa annettuja ohjeita. Havaijille myönnettiin äskettäin 1332 luopuminen, joka sallii valtion välttää pienyritysten sairausvakuutusvaihdon, koska Havaijilla on jo vakava työnantajarahoitettu sairausvakuutusjärjestelmä, jonka valtio on antanut.

Ja useat valtiot ovat käyttäneet 1115 luopumista Medicaid-laajennuksen toteuttamisesta muutoksilla, jotka eroavat ACA: ssa vaaditusta Medicaid-laajennuksesta. Mutta Obaman hallinnon puitteissa CMS on kieltäytynyt sallimasta joitakin konservatiivisempia, tiukempia säännöksiä, joita on pyydetty noin 1115: ssä ehdotuksessa.

Esimerkiksi useat valtiot ovat ehdottaneet työvaatimusta, jonka mukaan työkykyiset aikuiset voivat saada laajennetun Medicaidin (eli heidän olisi työskenneltävä, osallistuttava aktiivisesti työnhakuun, koulu- tai työharjoitteluun tai huolehdittava huollettavien lasten hoidosta) saamaan Medicaid-etuja). Joka tapauksessa CMS on hylännyt tällaiset ehdotukset, ja se on sallinut vain vapaaehtoisten työharjoitteluohjelmien sisällyttämisen. Mutta Trump-hallintokeskuksen alaisuudessa voisimme nähdä valtiot, jotka haluaisivat laajentaa Medicaidia (saamalla siten liittovaltion lisärahoitusta valtion Medicaid-ohjelmalleen) CMS: n hyväksymällä työvaatimuksella.

Tämä on vain yksi esimerkki; Terveydenhuollon uudistuksessa on monia näkökohtia, joihin republikaanien valtion lainsäätäjät ovat olleet ristiriidassa Obaman hallinnon kanssa, ja Trumpin toimeenpaneva järjestys antaa heille enemmän selvän reitin uudistusten toteuttamiseksi omalla tavallaan. Minnesotan edustajainhuone hyväksyi tammikuussa 2017 säädöksen, jonka mukaan sairausvakuutuksen harjoittajat voisivat myydä suunnitelmia ilman erilaisia ​​katettuja etuja, jotka kuuluvat tällä hetkellä merkittävien terveyshyötyjen piiriin. Minnesotan senaatti hylkäsi kuitenkin osan lainsäädännöstä ja sitä ei pantu täytäntöön. Mutta jos muutkin valtiot ottavat käyttöön samanlaisen lainsäädännön (olettaen, että ACA ei ole kumottu), valtiot tarvitsevat 1332-poikkeuksen sen täytäntöönpanemiseksi. Obaman hallinto ei olisi koskaan myöntänyt tällaista poikkeusta, mutta Trumpin hallinto on paljon todennäköisempää.

Tässä on syytä huomata, että itse Medicaidin rakenne muuttuu todennäköisesti Trump-hallintoviranomaisen alaisuudessa mahdollisen ACA-korvauslainsäädännön mukaisesti. Republikaanien lainsäätäjät pyrkivät vaihtamaan ohjelmaa tukien tai asukasta kohden kohdennettujen määrärahojen sijasta sen sijaan, että liittovaltion hallitus rahoittaa Medicaidia.

Mitä tapahtuu seuraavaksi?

Lähes kaikki on edelleen ilmassa terveydenhuollon uudistuksen tulevaisuudessa. ACA: n kumoamislainsäädäntöä valmistelee parhaillaan neljä kongressikomiteaa. Lainsäädäntäjät eivät ole vielä yhdistäneet korvaavansa, vaikka taulukossa on lukuisia ehdotuksia (mukaan lukien jotkut, jotka on otettu käyttöön vuoden 2017 lainsäädäntöistunnossa, kuten Cassidy-Collinsin lakiesitys).

Trumpin hallinnon tiedot ovat olleet suhteellisen vähäisiä ja jonkin verran ristiriitaisia ​​täsmällisesti, miten toimeenpaneva määräys pannaan täytäntöön, mutta nyt, kun suurin osa Trumpin hallituksen ehdokkaista on vahvistettu, toimeenpanovallan toimintaan liittyvä sääntelytoimi voisi olla tulossa.

Jotkut valtiot ottavat asiat omiin käsiinsä, siirtämällä lakeja pitääkseen tiettyjä ACA: n näkökohtia voimassa riippumatta muutoksista liittovaltion tasolla.Esimerkiksi päivä, jona Trump allekirjoitti toimeenpanovallan, New York ilmoitti valtion säännöistä, joilla suojellaan pääsyä maksuttomiin ehkäisyvälineisiin ja lääketieteellisesti välttämättömiin abortteihin valtion säätämissä terveystavoissa.

Tällä hetkellä mitään ei ole muuttunut sairausvakuutuksen tai sairausvakuutuksen sääntöjen suhteen. ACA on edelleen paikoillaan, sinun on edelleen säilytettävä kattavuus, terveyssuunnitelmat eivät voi käyttää lääketieteellistä vakuutusta tai sulkea pois kattavuutta jo olemassa oleviin olosuhteisiin.