12 pisteen lääketieteen muistilista

Evgeni Malkin 500th career point 3/11/12 (Lokakuu 2024)

Terveystieto on systemaattinen dokumentaatio potilaan sairaudesta ja hoidosta. Se sisältää yleensä potilaan terveystietoja (PHI), joka sisältää tunnistetiedot, terveyshistorian, lääketieteellisten tutkimusten tulokset ja laskutustiedot.

Lääketieteellisiä tietoja pidettiin perinteisesti paperimuodossa, ja välilehdet erottelivat osat. Kun tulostetut raportit on luotu, ne siirrettiin oikeaan välilehteen. Sähköisen potilasennätyksen myötä nämä kohdat löytyvät silti, mutta välilehdinä tai valikoina elektronisen tietueen sisällä.

Potilaiden väestötiedot

Kasvosivu, rekisteröintilomake:

Potilaan nimi
Osoite ja puhelinnumerot (koti ja mobiili)
Sähköpostiosoite
Sukupuoli, ikä, syntymäpäivä ja rotu (etnisyys)
Ammatti ja työnantajan nimi, osoite ja puhelinnumero
Puolison nimi ja yhteystiedot
Hätätilanteiden yhteystiedot

Taloustiedot

Vakuutuksen maksajan nimi, osoite ja puhelinnumero
Tilaajan nimi
Käytäntö numero
Vastuuhenkilön nimi, osoite ja puhelinnumero
, puolueen työnantaja, ammatti ja työnantajan puhelinnumero
Potilaan suhde vakuutettuun

Suostumus ja valtuutuslomakkeet

Hoitoa koskeva suostumus: Jokaiseen hoitoon, joka on tavanomaisen lääketieteellisen menettelyn yläpuolella, lääkärin on ilmoitettava mahdollisimman paljon tietoa, jotta potilas voi tehdä tietoon perustuvan päätöksen hoidostaan. Näiden tietojen tulee sisältää:

Diagnoosi ja toipumismahdollisuudet
Suositeltu hoidon kulku
Hoitoon liittyvät riskit ja hyödyt
Riskit, jos hoitoa ei tehdä
Menestyksen todennäköisyys hoidon aikana
Elvytyshaasteet ja aika

Etuuksien luovuttaminen: potilas tai takaaja valtuuttaa heidän sairausvakuutusyhtiönsä suorittamaan maksuja suoraan lääkärille, lääketieteelliselle käytölle tai sairaalalle saadusta hoidosta.Tietojen luovuttaminen: Voimassa oleva lupa julkaista suojattuja terveystietoja sisältää:

Identiteettitarkastus, kuten ajokortti.

Kuvaus käytettävistä tai julkistettavista tiedoista.

Sen henkilön tai organisaation nimi, jolla on valtuudet luovuttaa tietoja.

Henkilön tai organisaation nimi, jolle tiedot on luovutettava.

Tietojen luovuttamiseen valtuutetun henkilön allekirjoitus.

Hoitohistoria

Suurimmat valitukset

Sairauden historia

Elonmerkit

Lääkärintarkastus

Kirurginen historia

Synnytyshistoria

Lääketieteelliset allergiat

Perhehistoria

Immunisoinnin historia

Harjoitukset, liikunta, ruokavalio, alkoholin käyttö, tupakointi ja huumeiden käyttö / väärinkäyttö

Kehityshistoria

Progress Notes

Progress-muistiinpanot sisältävät uusia tietoja ja muutoksia potilaan hoidon aikana. Niitä kirjoittavat kaikki potilaan hoitoryhmän jäsenet. Osa käynnissä olevista muistiinpanoista sisältää:

Havainnot potilaan fyysisestä ja henkisestä tilasta

Äkilliset muutokset potilaan kunnossa

Vital-merkit tietyin väliajoin

Elintarvikkeiden saanti

Virtsarakon ja suoliston toiminta

Lääkärin tilaukset ja lääkemääräykset

Lääkärin tilaukset potilaalle saamaan testejä, menettelyjä tai leikkausta, mukaan lukien ohjeet muille hoitoryhmän jäsenille.

Lääkkeitä ja lääkinnällisiä tarvikkeita tai laitteita koskevat säännökset kotikäyttöön tarkoitetuille potilaille.

Consults

Kuulemislääkärin havainnot ja mielipiteet.

Lab-raportit

Laboratoriotestausten tulokset.

Radiologiaraportit

Radiologisen testauksen tulokset.

Hoitotiedot

Sairaanhoitajien muistiinpanoissa on erillinen lääkäri mukaan lukien:

Potilaiden arviointi

Prosessit

interventio

arviointi

Lääkkeiden luettelo

Reseptilääkkeet ja ei-reseptilääkkeet, mukaan lukien annos, saanti ja aikataulu.

HIPAA: n tietosuojakäytäntö

HIPAA: n tietosuojasäännön mukaisesti tämä ilmoitus antaa potilaille oikeuden saada tietoa heidän yksityisyydensuojastaan, koska se liittyy heidän suojattuun terveystietoonsa.

Jokaisella lääketieteellisellä toimistolla on liittovaltion laki vastuu potilaistaan pitääkseen henkilökohtaiset terveystietonsa yksityisenä ja turvallisena. Potilaan suojattua terveystietoa koskevat tiedot ilman niiden lupaa katsotaan HIPAA: n tietosuojasääntöjen rikkomiseksi. Useimmat yksityisyydensuojarikkomukset eivät johdu haitallisista tarkoituksista, vaan ne ovat tahattomia tai huolimattomia organisaation puolesta.

Laaditaan muodollinen turvallisuusjohtamisprosessi, joka sisältää politiikkojen ja menettelyjen kehittämisen, sisäiset tarkastukset, valmiussuunnitelmat ja muut suojatoimet, joilla varmistetaan lääketieteellisen toimiston henkilöstön noudattaminen.

Kehitetään käytäntöjä käyttöoikeuksien, laitteiden hallinnan ja kävijöiden käsittelyn tarkistamiseksi.

Kehitä ja toimita asiakirjat, mukaan lukien ohjeet siitä, miten lääkäri voi auttaa suojaamaan PHI: tä (esimerkiksi kirjaudu ulos tietokoneesta ennen kuin jätät sen valvomattomaksi).

Luo yksilöllinen käyttäjän tunnistus, mukaan lukien salasanat ja PIN-numerot.