Miten viittaukset toimivat sairausvakuutuksen kanssa

Viittaus on erityinen ennakkohyväksyntä, jonka yksittäisten terveyssuunnitelman jäsenten - ennen kaikkea HMO: iden ja POS-suunnitelmien - on hankittava valitsemaltaan perusterveydenhuollon lääkäriltä ennen kuin he näkevät asiantuntijan tai toisen saman lääkärin samassa verkossa.

Jotkin suunnitelmat edellyttävät, että viittaus tehdään kirjallisesti suoraan lääkäriltä, ​​kun taas toiset hyväksyvät puhelinsoiton lääkäriltä.

Jotta voisit varmistaa, että kaikki on kunnossa asiantuntijan näkemisen suhteen, sinun pitäisi olla ennakoiva ja varmista, että vakuutuksenantajasi on saanut viittauksen ennen teet tapaamisen asiantuntijanne kanssa. Tiedätte, että vierailusi asiantuntijaan kuuluu terveydenhuollon suunnitelman piiriin.

Tarvittavat viittaukset: HMO ja POS-suunnitelmat

Terveydenhuolto-organisaatiot tai HMO: t vaativat yksilöä valitsemaan perusterveydenhuollon lääkärin. Ensihoidon lääkäri on sitten vastuussa kaikkien kyseisen yksilön terveydenhuollon hoidosta. Ensihoidon lääkäri on vastuussa suositusten tekemisestä hoitokursseille, erikoislääkärille, lääkkeille ja muille. Ensihoidon lääkäri tarjoaa myös viittauksia muihin tarpeellisiin palveluihin tai asiantuntija-vierailuihin verkossa. Nämä viittaukset antavat sinulle mahdollisuuden tutustua toiseen lääkäriin tai asiantuntijaan terveyssuunnitelman verkostossa.

Jos et ole lähettänyt hoitoa lääkäriltäsi tai päätät mennä toiseen lääkäriin terveyssuunnitelmasi verkon ulkopuolella, sinun on todennäköisesti maksettava kaikki tai suurin osa hoidosta aiheutuvista kustannuksista, koska se ei HMO: lle. HMO kattaa tyypillisesti vain verkon sisäiset vierailut.

HMO: t ovat tulleet paljon yleisemmiksi yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla viime vuosina, koska vakuutuksenantajat työskentelevät kustannusten hallitsemiseksi. Joissakin valtioissa sairausvakuutusvaihtoehtoja ei ole enää saatavilla.

Point of Service (POS) -suunnitelmat edellyttävät myös PCP: ltä viittauksia asiantuntijan näkemiseen. Toisin kuin HMO: ssa, POS-palvelu kattaa yleensä osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, kunhan PCP: ltäsi lähetetään viittaus (HMO: n kanssa, viittauksen on edelleen oltava asiantuntija, joka osallistuu suunnitelman verkko).

Viittaukset eivät ole pakollisia: PPO ja EPO

Viittaukset eivät ole välttämättömiä PPO: lle tai EPO: lle. Edullinen tarjoajaorganisaatio (PPO) on terveyssuunnitelma, jossa on sopimukset, joissa on laaja verkko "ensisijaisia" tarjoajia. Voit valita myös hoidon tai palvelun verkosta. Yksinomainen tarjoajaorganisaatio (EPO) tarjoaa myös palveluntarjoajien verkoston, mutta se ei yleensä kata mitään verkon ulkopuolista hoitoa, ellei se ole hätätilanteessa.

Toisin kuin terveydenhuollon organisaatio, PPO: ssa tai EPO: ssa sinun ei tarvitse valita ensisijaista hoitohenkilökuntaa, eikä sinun tarvita viittauksia nähdäksesi muut verkon tarjoajat.

Tämän joustavuuden vuoksi PPO-suunnitelmat ovat yleensä kalliimpia kuin HMO-suunnitelmat, joilla on muuten verrattavissa olevat edut. Lisäksi niillä on taipumus houkutella terveydentilaan liittyviä edellytyksiä, koska nämä ovat ihmisiä, jotka ovat valmiita maksamaan korkeampia palkkioita, jotta he voivat käyttää laajempaa valikoimaa terveydenhuollon tarjoajia, joita voidaan nähdä ilman asian käsittelyä. Tämä on osa syy siihen, että yksittäiset markkinavakuutusyhtiöt ovat siirtyneet pois PPO: ista viime vuosina.

maksu

Vakuutusmaksu tietyissä verkoissa olevista palveluista vaihtelee HMO: n, EPO: n, PPO: n ja POS-suunnitelman välillä.

In-verkko:

Riippumatta siitä, onko sinulla HMO, EPO, POS tai PPO, verkon sisäisiin palveluihin, olet vastuussa kopioista ja vähennyskelpoisista palveluista, ja mikäli suunnitelma käyttää sitä.

Out-of-verkon:

HMO ja EPO: Sinulla ei yleensä ole mitään verkkopalveluita, ellei se ole hätätilanteessa.

PPO ja POS: Verkon ulkopuolinen hoito on tyypillisesti kattava, mutta palveluntarjoaja voi laskuttaa laskutuksen siitä osasta, jota vakuutuksenantajasi ei kata, koska palveluntarjoaja ei ole allekirjoittanut sopimusta vakuutuksenantajan kanssa (ja POS: n avulla sinun on lähetettävä PCP: ltäsi viittaus, jotta voit saada vakuutuksen verkon ulkopuolisesta käsittelystä). Jos päätät mennä verkon ulkopuolelle hoitoasi varten, sinun on yleensä maksettava palveluntarjoajalle alun perin ja saat PPO: n takaisin. Useimmissa PPO-suunnitelmissa on korkeammat vuosittaiset vähennykset ja maksamatta olevat taskut, jotka ovat verkon ulkopuolella, ja yhä yleisempää on nähdä PPO-suunnitelmat ei rajoitusta kustannukset, jotka aiheutuvat taskuista, jos menet verkon ulkopuolella.